Приложение 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по признанию гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании (за исключением
признания гражданина нуждающимся в социальном
обслуживании в стационарной форме с постоянным
проживанием) и составлению индивидуальной
программы предоставления социальных услуг

                                                            форма

                                  _______________________________

                                       (наименование органа,

                                  _______________________________

                                      в который предоставляется

                                             заявление)

                                  от ___________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество

                                      (при наличии) гражданина)

                                  ______________, _______________,

                                  (дата рождения     (СНИЛС

                                    гражданина)    гражданина)

                                  ______________________________,

                                      (реквизиты документа,

                                     удостоверяющего личность)

                                  _______________________________

                                  (гражданство, сведения о месте

                                      проживания (пребывания)

                                  ______________________________,

                                     на территории Российской

                                             Федерации)

                                  ______________________________,

                                   (контактный телефон, e-mail

                                           (при наличии))

                                  от (1) ________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                     (при наличии) представителя,

                                    наименование государственного

                                       органа, органа местного

                                    самоуправления, общественного

                                     объединения, представляющих

                                         интересы гражданина

                                  _______________________________

                                        реквизиты документа,

                                     подтверждающего полномочия

                                  _______________________________

                                     представителя, реквизиты

                                     документа, подтверждающего

                                  _______________________________

                                   личность представителя, адрес

                                      места жительства, адрес

                                    нахождения государственного

                                      органа, органа местного

                                    самоуправления, общественного

                                           объединения)

                            Заявление

               о предоставлении социальных услуг

   Прошу  предоставить  мне  социальные  услуги  в форме (формах)

 социального обслуживания ______________________________________,

             (указывается форма (формы) социального обслуживания)

 оказываемые социального обслуживания)

 _______________________________________________________________.

             (указывается желаемый (желаемые) поставщик

                  (поставщики) социальных услуг)

   Нуждаюсь в социальных услугах: _______________________________

                          (указываются желаемые социальные услуги

 _______________________________________________________________.

                 и периодичность их предоставления)

   В  предоставлении  социальных  услуг  нуждаюсь  по   следующим

 обстоятельствам: _______________________________________________

                   (указываются обстоятельства, которые ухудшают

                             или могут ухудшить условия

 _______________________________________________________________.

                   жизнедеятельности гражданина)

   Условия проживания и состав семьи: __________________________.

                                  (указываются условия проживания

                                             и состав семьи)

   Сведения   о   доходе,   учитываемые   для   расчета  величины

 среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг:

 ________________________________________________________________

 _______________________________________________________________.

   Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

   На обработку персональных данных  о  себе  в  соответствии  со

 статьей 9 Федерального закона от 27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

 персональных   данных"   для  включения  в  регистр  получателей

 социальных услуг: ________________________________.

            (согласен/не согласен)

 ____________ (___________________)     "___"_________________ г.

   (подпись)        (Ф.И.О.)            дата заполнения заявления

   К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество документов
паспорт гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иные документы, удостоверяющие личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, удостоверение беженца и т.д.)
согласие гражданина на обработку персональных данных
копию доверенности

   Обязуюсь в письменной форме уведомить органы социальной защиты

населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление

услуги (перемена места жительства, и др.) ______________________.

                                                  (подпись)

 Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в ОИВ/ОМСУ/Организации
	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу: Ленинградская область, ______________________________
	направить по почте
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

   Заполняется в случае  подачи  заявления  через  уполномоченное

 лицо:

 Сведения об уполномоченном лице:

 Фамилия _____________ Имя _______________ Отчество _____________

 дата рождения __________________

 Адрес места жительства _________________________________________

 Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа	Серия		Номер
	Дата выдачи		Кем выдан

 Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа	Серия		Номер
	Дата выдачи		Кем выдан

 Дата "___"_________ 20___г. ______________ _____________________

                               (подпись      (фамилия, инициалы)

                            доверенного лица*)

 Сотрудником ____________________________________________________

                     (наименование органа социальной защиты

                              населения или МФЦ))

 удостоверен факт собственноручной подписи заявителя  в заявлении

 _________________________________.

  (подпись, расшифровка подписи)

   Заполняется специалистом органа  социальной  защиты  населения

 (в случае подачи заявления и документов через  орган  социальной

 защиты населения)

 Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты  от  (нужное

 подчеркнуть):

 - заявителя (представителя заявителя)

 "____"_____________ 20_____ года  и  зарегистрированы  в журнале

 регистрации под N _____.

 Специалист ОСЗН ______________ ______________________________

                    (подпись)         (фамилия, инициалы)

        Расписка-уведомление о приеме заявления и документов

             для предоставления государственной услуги

    (заполняется специалистом органа социальной защиты населения

         в случае приема заявления и документов от заявителя

        (представителя) органом социальной защиты населения)

 Заявление гр. __________________________________________________

 и поименованные в заявлении документы в количестве ________ штук

 принял и зарегистрировал "___"__________ 20___ г.

 Специалист ОСЗН _________ ___________________ телефон __________

                 (подпись) (фамилия, инициалы)

 ----------------------------------------------------------------