Приложение N 2. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами и медицинскими изделиями

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 18.08.2017 N 245-р

                                   Форма

заявлении о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных

 мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами

                         и медицинскими изделиями

____________________________________________________________________

                                 В Комитет по здравоохранению

                                   Заявление

    о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер

   социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами и

                           медицинскими изделиями

   Прошу предоставить меры социальной поддержки по обеспечению

лекарственными препаратами и медицинскими изделиями гражданину:

Фамилия___________________________________________________________

Имя_______________________________________________________________

Отчество__________________________________________________________

Дата/месяц/год рождения___________________________________________

Адрес места жительства____________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес фактического места проживания_______________________________

__________________________________________________________________

Номер телефона____________________________________________________

e-mail____________________________________________________________

------------------------------------------------------------------

Ф.И.О. законного представителя гражданина_________________________

Паспорт законного представителя гражданина (для граждан в возрасте

                       до 18 лет)

__________________________________________________________________

  Доверенность законного представителя гражданина (для граждан в

                   возрасте старше 18 лет)

   О принятом решении прошу уведомить (выбрать или подчеркнуть

нужное):

По адресу фактического места жительства; По электронной почте;

По телефону.

   При подаче заявления представлены документы, подтверждающие

право на предоставление мер социальной поддержки и дополнительных

мер социальной поддержки и их копии:

/-\ Документ, удостоверяющий личность гражданина (выбрать или

\-/ подчеркнуть нужное):

   паспорт гражданина РФ;

   временное удостоверение личности, выданное на период его замены;

   свидетельство о рождении.

/-\ Документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина и лица

\-/ без гражданства (выбрать или подчеркнуть нужное):

    паспорт иностранного гражданина;

    иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина;

    документ, удостоверяющий личность лица без гражданства;

    разрешение на временное проживание; вид на жительство;

    иной документ, удостоверяющий личность лица без гражданства.

/-\ Документ, содержащий сведения о месте жительства гражданина

\-/ в Санкт-Петербурге (выбрать или подчеркнуть нужное):

   отметка в паспорте гражданина РФ о регистрации по месту

жительства;

   справка о регистрации по месту жительства гражданина (форма 9);

   свидетельство о регистрации по месту жительства (форма 8);

   решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге;

   справка о постановке на учет в Санкт-Петербургском

государственном казенном

   учреждении "Центр учета и социального обслуживания граждан РФ

   без определенного места жительства".

/-\ Документ, содержащий сведения о месте жительства иностранного

\-/ гражданина, липа без гражданства, лица без определенного места

    жительства (дли граждан, страдающих туберкулезом) (выбрать или

    подчеркнуть нужное):

    документы, подтверждающие право пользования жилым помещением;

    справка о постановке на учет в Санкт-Петербургском

    государственном казенном учреждении "Центр учета и социального

    обслуживания граждан Российской Федерации без определенного

    места жительства".

/-\ Выписка из медицинской карты амбулаторного больного

\-/ (форма N 027/у).

/-\ Документы, подтверждающие, что ребенок является членом

\-/ многодетной семьи (выбрать или подчеркнуть нужное):

    свидетельство многодетной семьи в Санкт-Петербурге;

документы, подтверждающие, наличие в семье детей (в случае

отсутствия свидетельства многодетной семьи):

    Свидетельство о рождении ребенка (детей); акт органов опеки

и попечительства об установлении над ребенком опеки или

попечительства;

    свидетельство об усыновлении; свидетельство о рождении ребенка,

выданное консульским учреждением РФ за пределами территории РФ;

    документ, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка,

выданный и удостоверенный штампом "апостиль" компетентным органом

иностранного государства; документ, подтверждающий факт рождения

и регистрации ребенка, выданный компетентным органом иностранного

государства;

    свидетельство об установлении отцовства;

    свидетельство о регистрации (расторжении) брака.

/-\ Документ, содержащий сведения о лицах, проработавших в тылу в

\-/ период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести

месяцев, исключая период работы на временно оккупированных

территориях СССР, либо награжденных орденами или медалями СССР за

самоотверженный труд в период Вешкой Отечественной ВОЙНЫ (выбрать

или подчеркнуть нужное):

    удостоверение ветерана Великой Отечественной войны единого

образца;

    удостоверение о праве на льготы.

/-\ Документ, содержащий сведения о лицах, подвергшихся политическим

\-/ репрессиям и впоследствии реабилитированных, и лицах,

пострадавших от политических репрессий (выбрать или подчеркнуть

нужное):

    свидетельство о праве на льготы единого образца;

    документ, подтверждающий реабилитацию гражданина;

    справка о признании гражданина пострадавшим от политических

репрессий.

/-\ Документы, подтверждающие, что гражданин является получателем

\-/ пенсии в соответствии с действующим законодательством (выбрать

или подчеркнуть нужное), пенсионное удостоверение;

    справка о получении пенсии, выдаваемая органами, назначившими

пенсию;

    справка о выплате ежемесячного пожизненного содержания судье.

/-\ Документ, содержащий сведения о награждении знаком "Почетный

\-/ донор СССР", "Почетный донор России" (выбрать или подчеркнуть

нужное):

    удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор

СССР";

    удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор

России".

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Предупрежден(а) об ответственности за предоставление

недостоверных и неполных сведений. Не возражаю против проверки

сведений, содержащихся в представленных мною документах.

   Я согласен (согласна) на обработку персональных данных,

содержащихся в заявлении и приложениях к нему, с целью

предоставления мер социальной поддержки в соответствии с

Законом Санкт-Петербурга от 22.11.2011 N 728-132 "Социальный

кодекс Санкт-Петербурга".

"____"____________20___г.   ___________   _____________________

          (дата)             (подпись)    (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------

                          линия отреза

   Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении

мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной

поддержки по обеспечению лекарственными препаратами и

медицинскими изделиями

   Заявление и документы________________________________приняты

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

_________________   ____________________  _________________________

(должность лица,          (подпись)         (расшифровка подписи)

принявшего документы)

"____"_______ 20__ г.