Приложение N 5. Заключение медицинской организации о необходимости ремонта зубных протезов, изготовленных за счет средств бюджета Санкт-Петербурга

Информация об изменениях:

Распоряжение дополнено приложением 5 с 1 декабря 2017 г. - Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 1 декабря 2017 г. N 487-р

Приложение N 5
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 5 июня 2017 г. N 177-р

                              Заключение

   медицинской организации о необходимости ремонта зубных протезов,

          изготовленных за счет средств бюджета Санкт-Петербурга

                      N ________ от__________20__ г.

Выдано

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения:______________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

Контактные телефоны пациента _______________________________________

Вид зубопротезного изделия, представленного в медицинское учреждение

с целью ремонта_____________________________________________________

____________________________________________________________________

Документ, на основании которого пациент был обеспечен зубным

протезом за счёт средств бюджета Санкт-Петербурга N ________________

дата выдачи ___________

кем выдан __________________________________________________________

Заключение медицинского учреждения:_________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ответственное лицо:_____________________

Руководитель стоматологического учреждения