Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Порядку проведения конкурсного
отбора на право получения в 2017 году
субсидий хозяйственными обществами,
имеющими место нахождения в Санкт-Петербурге,
создаваемыми вузами, бюджетными
научными учреждениями и академическими
институтами, в целях возмещения затрат,
связанных с практическим применением
(внедрением) результатов интеллектуальной
деятельности применением (внедрением)
результатов интеллектуальной деятельности

Согласие
на обработку персональных данных

Я,

,

(указывается Ф.И.О.)

(указывается должность физического лица, уполномоченного юридическим лицом осуществлять контакты с Комитетом по вопросам предоставления субсидии)

зарегистрированный по адресу:

,

фактически проживающий (пребывающий) по адресу:

,

документ, удостоверяющий личность:

,

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях проверки соблюдения целей, условий и порядка предоставления субсидий в соответствии с Порядком предоставления в 2017 году субсидий хозяйственным обществам, имеющим место нахождения в Санкт-Петербурге, создаваемым вузами, бюджетными научными учреждениями и академическими институтами, в целях возмещения затрат, связанных с практическим применением (внедрением) результатов интеллектуальной деятельности применением (внедрением) результатов интеллектуальной деятельности, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.06.2017 N 506, в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие Комитету по науке и высшей школе, находящемуся по адресам: Смольный, Санкт-Петербург, 191060 и набережная канала Грибоедова, д.88-90, Санкт-Петербург, 190068, а также

,

(указывается наименование экспертной организации, осуществляющей экспертное и организационно-техническое сопровождение в 2017 году конкурсного отбора на право получения субсидий хозяйственным обществам, имеющим место нахождения в Санкт-Петербурге, создаваемым вузами, бюджетными научными учреждениями и академическими институтами, в целях возмещения затрат, связанных с практическим применением (внедрением) результатов интеллектуальной деятельности применением (внедрением) результатов интеллектуальной деятельности, выбранной Комитетом в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд, и адрес ее местонахождения) на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", а также для их передачи третьей стороне для осуществления вышеуказанных целей моих персональных данных, содержащихся в представленных мною документах, удостоверяющих личность.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата, год)