Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения в 2017 году субсидий хозяйственными обществами, имеющими место нахождения в Санкт-Петербурге, создаваемыми вузами, бюджетными научными учреждениями и академическими институтами, в целях возмещения затрат, связанных с практическим применением (внедрением) результатов интеллектуальной деятельности

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурсного
отбора на право получения в 2017 году
субсидий хозяйственными обществами,
имеющими место нахождения в Санкт-Петербурге,
создаваемыми вузами, бюджетными
научными учреждениями и академическими
институтами, в целях возмещения затрат,
связанных с практическим применением
(внедрением) результатов интеллектуальной
деятельности применением (внедрением)
результатов интеллектуальной деятельности

Заявка
на участие в конкурсном отборе на право получения в 2017 году субсидий хозяйственными обществами, имеющими место нахождения в Санкт-Петербурге, создаваемыми вузами, бюджетными научными учреждениями и академическими институтами, в целях возмещения затрат, связанных с практическим применением (внедрением) результатов интеллектуальной деятельности

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в таблице приводится в соответствии с источником

1. Полное и сокращенное наименование хозяйственного общества (включая организационно-правовую форму):
2. Место нахождения (в соответствии с уставом):
3. Фактическое место нахождения:
4. Наименование должности, фамилия, имя, отчество руководителя:
5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6. Дата государственной регистрации:
7. Вуз / бюджетное научное учреждение / академический институт, с участием которого создано хозяйственное общество:
8. Размер уставного капитала хозяйственного общества:
9. Доля вуза / бюджетного научного учреждения / академического института в уставном капитале хозяйственного общества:
10. Цель деятельности хозяйственного общества (в соответствии с целями научно-технической политики Санкт-Петербурга, установленными Законом Санкт-Петербурга от 16.09.2009 N 411-85 "Об основах научно-технической политики Санкт-Петербурга"):
11. Приоритетное направление деятельности хозяйственного общества (в соответствии с приоритетными направлениями развития науки и техники в Санкт-Петербурге, определенным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 08.08.2011 N 1138 "О приоритетных направлениях развития науки и техники в Санкт-Петербурге"):
12. Число сотрудников хозяйственного общества (чел.), всего:
10.1. Из них студентов, аспирантов, молодых ученых в возрасте до 35 лет - сотрудников вузов/бюджетных научных учреждений/академических институтов:
13. Название проекта, реализуемого хозяйственным обществом, направленного на практическое применение (внедрение) результата интеллектуальной деятельности (далее - проект):
14. Приоритетные направления развития науки, технологии и техники в Российской Федерации, к которым относится проект (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 07.07.2011 N 899 "Об утверждении приоритетных направлений развития науки, технологий и техники в Российской Федерации и перечня критических технологий Российской Федерации"):
15. Критические технологии, к которым относится проект (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 07.07.2011 N 899 "Об утверждении приоритетных направлений развития науки, технологий и техники в Российской Федерации и перечня критических технологий Российской Федерации"):
16. Размер запрашиваемой субсидии (руб.):
Перечень документов, прилагаемых к заявке:
Контактная информация:
Контактное лицо:
Телефон рабочий:
Телефон мобильный:
E-mail:
Настоящим обязуемся в случае признания получателями субсидий ссылаться в рекламных, презентационных и иных материалах на финансовую поддержку Комитета по науке и высшей школе.
Руководитель
(уполномоченное лицо)		(подпись, Ф.И.О.)
		М.П.
		Примечание: печать ставится при ее наличии