Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
Комитета по труду и занятости населения
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги по осуществлению
содействия в урегулировании
коллективных трудовых споров

Образец

                          Заявление 

           о предоставлении государственной услуги

                            В Комитет по труду и занятости населения

                            Санкт-Петербурга

                            Представитель___________________________

                                     (ФИО представителя организации)

                            ________________________________________

                              или индивидуального предпринимателя

                            Документ, подтверждающий полномочия

                            представителя:__________________________

                                          (наименование документа)

                            Серия________________Номер______________

                            Кем выдан_______________________________

                            ________________________________________

                            Дата выдачи_____________________________

                                 Заявление 

 о предоставлении государственной услуги по осуществлению содействия

          в урегулировании коллективного трудового спора 

____________________________________________________________________

                 (Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

            (должность получателя государственной услуги)

Прошу

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование органа, участвующего в предоставлении государственной

услуги)_____________________________________________________________

предоставить стороне

____________________________________________________________________

        (наименование стороны коллективного трудового спора)

____________________________________________________________________

государственную услугу по содействию в урегулировании коллективного

трудового спора в письменной или устной форме (нужное подчеркнуть)

Коллективный трудовой спор между:

Работодателем_______________________________________________________

_____________________________________________________с одной стороны

и Работниками_______________________________________________________

____________________________________________________с другой стороны

Почтовый

адрес_______________________________________________________________

Адрес электронной

почты_______________________________________________________________

Номер телефона______________________________________________________

Получатель государственной услуги:__________________________________

________________________  _______________   г "___"_________ 20__ г.

(Фамилия, Имя, Отчество)    (подпись)