Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 2
Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 16 августа 2017 г. N 493-р
В администрацию__________________________
района Санкт-Петербурга
от Ф.И.О.________________________________
_________________________________________
_________________________________________
адрес места жительства (пребывания):
индекс___________________________________
_________________________________________
_________________________________________
тип документа удостоверяющего личность
_________________________________________
серия и номер документа:______ N ________
кем выдан________________________________
дата выдачи______________________________
дата рождения заявителя__________________
адрес фактического места проживания______
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
номер телефона___________________________
_________________________________________
адрес электронной почты заявителя
(при наличии)
Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки и
дополнительных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей
Прошу назначить (возобновить) в соответствии с Законом
Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс
Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс) и постановлением
Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации
главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона
Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее -
Постановление):
/-\ ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до
\-/ полутора лет на приобретение товаров детского ассортимента и
продуктов детского питания;
/-\ ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до
\-/ 7 лет на приобретение товаров детского ассортимента, продуктов
детского питания, специальных молочных продуктов;
/-\ ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет
\-/ либо до окончания образовательного учреждения, реализующего
образовательные программы начального общего, основного общего,
среднего (полного) общего образования, но не старше 18 лет;
/-\ ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18
\-/ лет из семьи, где оба законных представителя (единственный
законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп,
на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента,
продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;
/-\ ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения
\-/ до 18 лет на приобретение товаров детского (подросткового)
ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных
продуктов;
/-\ ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения
\-/ до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный
законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента,
продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;
/-\ ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до
\-/ до 18 лет на приобретение товаров детского (подросткового)
ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных
продуктов;
/-\ ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями
\-/ на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента,
продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;
/-\ ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных
\-/ семей, обучающихся в образовательных организациях, реализующих
образовательные программы начального общего, основного общего,
среднего общего образования и среднего профессионального
образования по программам подготовки квалифицированных рабочих
(служащих), но не старше 18 лет;
/-\ единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка
\-/ (усыновлении в возрасте до шести месяцев) для приобретения
предметов детского ассортимента и продуктов детского питания;
/-\ ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего
\-/ заболеванием целиакия;
/-\ ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов
\-/ в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей,
получающим пенсию по случаю потери кормильца;
/-\ ежемесячную социальную выплату студенческим семьям;
\-/
/-\ ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим)
\-/ и воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию;
/-\ ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении)
\-/ третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года
(с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком
возраста 3 лет
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(нужное отметить)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения,
адрес регистрации по месту жительства)
При подаче заявления представлены документы в соответствии
с Постановлением:
1._________________________________________________________________
2._________________________________________________________________
3._________________________________________________________________
4._________________________________________________________________
5._________________________________________________________________
6._________________________________________________________________
Представленные документы после копирования возвращены.
Сообщаю, что:
1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5
лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет,
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет
(18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до
18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный
законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы,
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до
18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от
рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя
(единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или)
II группы, ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в
возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с
особыми потребностями (далее - ежемесячные пособия), ежегодную
компенсационную выплату на детей из многодетных семей,
единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка,
ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего
заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на
возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из
многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца,
ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную
социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим
пять и более детей, и получающим пенсию, ежемесячную денежную
выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих
детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при
усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет в соответствии
с Социальным кодексом
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и
адрес места жительства)
2. Родители (родитель) родительских прав_________________________
___________________________________________________________________
(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены),
если лишены (ограничены) - указать,
в отношении кого - Ф.И.О. ребенка)
3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении__________
(указать: находятся или не находятся)
В браке _________________________________________________________
(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать)
С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи,
дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям,
имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а).
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты
ежемесячных пособий, компенсационных выплат, ежемесячных социальных
выплат, ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении
(усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января
2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) или изменение их
размеров, обязуюсь письменно сообщить в администрацию_______________
района Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское государственное
казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления
государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) по месту
жительства (пребывания) в течение десяти рабочих дней с даты
наступления соответствующих обстоятельств.
Мне разъяснено, что для возобновления выплаты мер социальной
поддержки семьям, имеющим детей необходимо обратиться в
администрацию _________________________ района Санкт-Петербурга в
соответствии с Постановлением либо в МФЦ со всеми необходимыми
документами в течение шести месяцев с месяца, следующего за
приостановлением выплаты, т.е. в__________________________.
(указать месяц, год)
Состав семьи:
|
Ф.И.О. |
Год, число и месяц рождения члена семьи |
Степень родства |
Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета) |
|
|
|
|
|
по месту жительства |
по месту пребывания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я ознакомлен(а) с тем, что:
пластиковая карта выдается в МФЦ _________________________ района
Санкт-Петербурга по истечении 1 месяца после оформления документов
на получение ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения
до 1,5 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от 1,5 лет до
7 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18
лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный
представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы (до 7 лет),
ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до
18 лет (до 7 лет), ежемесячного пособия на ВИЧ-инфицированного
ребенка в возрасте до 18 лет (до 7 лет), единовременной
компенсационной выплаты при рождении ребенка.
____________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Я могу получить пластиковую карту в МФЦ____________________района
Санкт-Петербурга в течение 2 календарных месяцев.
Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18
лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18
лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный
представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы (от 7 лет до
18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от
рождения до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на
ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (от 7 лет до 18
лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми
потребностями, ежегодную компенсационную выплату на детей из
многодетных семей, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в
возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных
представителя (единственный законный представитель) являются
инвалидами I и (или) II группы, ежегодную компенсационную выплату
на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную
компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом
стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по
случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим
семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим
(усыновившим) и воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию,
ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении)
третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1
января 2016 года - при усыновлении)_
___________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
прошу перечислять
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства,
в кредитную организацию с указанием лицевого счета)
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об
ответственности за предоставление недостоверных сведений.
Против проверки представленных сведений, содержащихся в
представленных мною документах, не возражаю.
Заявляю, что за период с "___" ___________ 20____ года по
"___"_____________20___года доход моей семьи, состоящей из:
|
Ф.И.О. |
Год, число и месяц рождения члена семьи |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
Составил:
|
N |
Сведения о получаемых доходах |
Сумма дохода (руб. коп.) |
|
(заработная плата; пенсия; пособие по безработице; ежемесячное пособие по уходу за ребенком, ежемесячные компенсационные выплаты женщинам, имеющим детей а возрасте до трех лет, стипендия и другие доходы) | ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи, выплаченные
алименты в сумме_____________руб.___________коп.,
удерживаемые _______________________________________________________
(основание для удержания алиментов)
____________________________________________________________________
(ФИО лица, в пользу которого производятся удержания)
Среднедушевой доход семьи составил__________________руб._______ коп.
(заполняется специалистом)
4. Прошу направить запрос о неполучении мной аналогичных выплат по
месту моей постоянной регистрации*:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(индекс и адрес постоянной регистрации)
на детей:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
Наименование организации в субъекте Российской Федерации,
предоставляющей государственные (муниципальные) услуги
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Я,_______________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего
обращения в связи с направлением межведомственного запроса.
Даю согласие на обработку и использование персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною
документах.
__________________________
(подпись, дата)
* для граждан, имеющих в Санкт-Петербурге регистрацию по месту
пребывания
Дата "__"________20__г. Подпись заявителя___________/___________/
расшифровка подписи)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
линия отреза
|
|
Расписка-уведомление |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
Заявление и документы |
|
приняты |
|
||||||||||||
|
|
|
(Ф.И.О.) |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
" |
|
" |
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
(должность лица, принявшего документы) |
|
(дата) |
|
зарегистрировано под N |
|
подпись |
|
расшифровка подписи |
|
||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
Примечание.
В аббревиатуре Ф.И.О. отчество указывается при его наличии.
|
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
|
Содержание Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 16 августа 2017 г. N 493-р "О внесении изменений в распоряжение... |