Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя

Приложение N 1
к Регламенту
Санкт-Петербургского государственного
бюджетного учреждения здравоохранения
"Медицинский информационно-аналитический центр"
подведомственного Комитету по здравоохранению,
по предоставлению услуги "Оформление заявки
на оказание высокотехнологичной медицинской
помощи не включенной в базовую программу
обязательного медицинского страхования,
и внесение данных заявителя в лист ожидания
оказания высокотехнологичной медицинской
помощи государственным учреждением
субъекта Российской Федерации"

Приложение N 5
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 21.05.2015 N 6-р

В Комитет по здравоохранению, Врачебную комиссию Медицинской организации

Согласие на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя

ФИО пациента (полностью)

Адрес Регистрации

Адрес фактического проживания

Паспортные данные (или свидетельство о рождении ребенка)

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

Контактные телефоны

Электронный адрес (при наличии)

Социальный статус пациента:

Инвалидность:

1. Дошкольник

I группа

1.1 Ребенок - сирота

II группа

1.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей

III группа

2. Школьник

Ребенок инвалид

2.1 Ребенок - сирота

Инвалид с детства

2.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей

3. Студент (аспирант)

3.1 Ребенок - сирота

3.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей

4. Работающий

5. Неработающий

Обращение

6. Пенсионер

Первичное

7. Военнослужащий

Повторное

Прошу направить на лечение в:

* Согласен на обработку и использование персональных данных, содержащихся в заявлении и приложениях к нему, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), а также на обработку и использование персональных данных и получение по мобильному телефону информации, связанной с выделением квоты. ** Согласен на обмен (прием и передачу) персональных данных с МО, на базе которого будет проходить оказание ВМП.

ФИО пациента (Полномочного представителя), предоставляющего документы (полностью)

Дата заполнения:

Подпись:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Документы гражданина(ки) (ФИО):

Дата

N регистрации

Медицинская организация, где планируется оказание ВМП:

Принял

Федеральная

Городская

Федеральные и квоты за счет средств ОМС направляются в электронном виде в лист ожидания лечебного учреждения

Выдача городских квот: Шкапина, 30, каб. 216 во вторник и четверг после оповещения

Тел. отдела ВМП: 63-555-88