Паспортная часть талона

   П. Паспортная часть талона

П. 1

Наименование ОУЗ*

П. 2

ОКПО ОУЗ

П. 3

ОКАТО ОУЗ

П. 4

Почтовый индекс ОУЗ

П. 5

Почтовый адрес ОУЗ

П. 6

Адрес электронной почты ОУЗ

П. 7

Дата оформления талона

/

/

П. 8

Обращение пациента за ВМП**

1 - первичное, 2 - повторное

П. 9

Источник финансирования оказания ВМП

1 - федеральный бюджет, 2 - субсидии из федерального бюджета

+ средства бюджета субъекта Российской Федерации

П. 10

Направление на ВМП

1 - ОУЗ, 2 - Минздравсоцразвития России

П. 11.1

Фамилия

П. 11.2

Имя

П. 11.3

Отчество

(при наличии)

П. 12

СНИЛС (при наличии)

-

-

-

П. 13.1

Наименование страховой медицинской организации

П. 13.2

Номер полиса ОМС

П. 14.1

Документ, удостоверяющий личность:

П. 14.2

Серия документа

П. 14.3

Номер документа

П. 14.4

Кем и когда выдан документ

П. 15

Адрес места жительства пациента:

республика, край, область,

город федерального значения

город, село

улица

дом

корпус

квартира

П. 16

Контактный телефон

П. 17

Согласен(а) на использование персональных данных

для организации ВМП (да/нет)

______________

* Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

** Высокотехнологичная медицинская помощь.