Приложение 3. Заявление об установлении доплаты к пенсии

Приложение 3
к Положению...

 (Форма 1)

                                   Губернатору Ленинградской области

                                   от _____________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   родившегося (родившейся) ________

                                   ________________________________,

                                          (число, месяц, год)

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                    (вид документа, удостоверяющего

                                     личность, серия, номер, когда

                                             и кем выдан)

                                   Домашний адрес: _________________

                                   _________________________________

                                            (индекс, адрес)

                                   Телефон _________________________

                               Заявление

   Прошу установить к назначенной мне страховой пенсии _____________

 ___________________________________________________________________

                       (указать вид пенсии)

 ежемесячную доплату на основании областного закона от 25 ноября

 2002 года N 52-оз "О доплате к пенсии лицам, замещавшим

 государственные должности Ленинградской области категории "А",

 государственные должности Ленинградской области и высшие должности в

 органах государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР на

 территории Ленинградской области".

   Сообщаю, что ____________________________________________________

                      (указать даты начала и окончания работы)

 я замещал (замещала) должности ____________________________________

                             (наименование государственной должности

 ___________________________________________________________________

          Ленинградской области, государственной должности

                      категории "А" или высшей

 __________________________________________________________________.

              должности в органах государственной власти

                    и управления Союза ССР и РСФСР

                  на территории Ленинградской области)

 Страховую пенсию получаю в ________________________________________

               (наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)

 __________________________________________________________________.

   Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________.

   Сообщаю, что другой пенсии за выслугу лет или доплаты к пенсии,

 ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного

 пожизненного ежемесячного материального обеспечения (кроме

 установленного в соответствии с законодательством Ленинградской

 области) не получаю.

   О замещении государственной или муниципальной должности,

 должности государственной гражданской или муниципальной службы,

 переходе на другой вид пенсии, назначении доплат из других

 источников, окончании срока, на который была назначена страховая

 пенсия, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить органу, выплачивающему

 ежемесячную доплату.

   В случае переплаты назначенной мне ежемесячной доплаты к пенсии

 обязуюсь внести излишне выплаченную сумму на счет органа,

 выплачивающего ежемесячную доплату.

   Даю согласие на обработку аппаратом Губернатора и Правительства

 Ленинградской области моих персональных данных и подтверждаю, что,

 давая такое согласие, действую своей волей и в своих интересах.

 Согласие дается мною в целях установления к назначенной мне

 страховой пенсии ежемесячной доплаты на основании областного

 закона от 25 ноября 2002 года N 52-оз "О доплате к пенсии лицам,

 замещавшим государственные должности Ленинградской области

 категории "А", государственные должности Ленинградской области и

 высшие должности в органах государственной власти и управления

 Союза ССР и РСФСР на территории Ленинградской области".

   Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых

 действий по обработке моих персональных данных для достижения

 указанных выше целей в соответствии с требованиями, установленными

 Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

 данных", и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми

 актами, и действует со дня подписания и до достижения целей

 обработки персональных данных, указанных в настоящем согласии, либо

 до дня отзыва согласия на обработку персональных данных в

 письменной форме.

   К заявлению прилагаю следующие документы:

   1) копию трудовой книжки, заверенную кадровой службой/нотариально

 (ненужное зачеркнуть);

   2) справку бухгалтерии (установленной формы) о размере

 среднемесячного (месячного) денежного содержания по замещаемой

 государственной должности (по запросу комиссии);

   3) справку органа, назначившего страховую пенсию, о виде

 получаемой пенсии и дате ее назначения с указанием сведений о

 наличии или отсутствии иных дополнительных выплат, установленных в

 соответствии с законодательством Российской Федерации;

   4) копии соответствующих постановлений Избирательной комиссии

 Ленинградской области и Законодательного собрания Ленинградской

 области (для лиц, замещавших государственные должности в

 Законодательном собрании Ленинградской области), заверенные

 кадровой службой /нотариально (ненужное зачеркнуть);

   5) справку о периодах замещения государственных должностей

 Ленинградской области категории "А", государственных должностей

 Ленинградской области, высших должностей в органах государственной

 власти и управления Союза ССР и РСФСР на территории Ленинградской

 области, дающих право на доплату к пенсии (по запросу комиссии);

   6) копию военного билета, заверенную кадровой службой/нотариально

 (ненужное зачеркнуть);

   7) иные документы, подтверждающие периоды замещения должностей.

 "____"_____________ 20____ года            ________________________

                                               (подпись заявителя)