Приложение. Заявление на участие в конкурсном отборе

Приложение
к Порядку...

(Форма)

                               В конкурсную комиссию по проведению

                               конкурсного отбора для предоставления

                               субсидий бюджетам муниципальных

                               образований Ленинградской области для

                               софинансирования в рамках

                               муниципальных программ поддержки и

                               развития субъектов малого и среднего

                               предпринимательства мероприятия по

                               поддержке организаций потребительской

                               кооперации

                            Заявление 

                 на участие в конкурсном отборе

1	Наименование участника конкурсного отбора
2	Юридический адрес и банковские реквизиты участника конкурсного отбора
3	Наименование мероприятия государственной поддержки малого предпринимательства
4	Ответственный сотрудник участника конкурсного отбора и его контактные данные
5	Запрашиваемая сумма субсидии (исходя из обоснования потребности в финансовых средствах с учетом предполагаемого количества получателей субсидии), тыс. рублей
6	Средства бюджета муниципального района, предусмотренные на софинансирование мероприятия муниципальной программы, тыс. рублей
7	Предполагаемое количество организаций потребительской кооперации, претендующих на получение субсидий, ед.
8	Количество сельских населенных пунктов, расположенных начиная с 11-го километра от пункта получения товаров первой необходимости, планируемых к обслуживанию организациями потребительской кооперации, претендующими на получение субсидий, ед.
9	Объем расходов организаций потребительской кооперации по доставке товаров первой необходимости в сельские населенные пункты муниципального района, расположенные начиная с 11-го километра от пункта получения этих товаров

Перечень прилагаемых документов:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   С условиями и требованиями конкурсного отбора ознакомлен и

согласен.

   Достоверность представленной в составе конкурсной заявки

информации гарантирую.

Глава администрации

муниципального образования _______________  ________________________

                              (подпись)        (фамилия, инициалы)

Место печати

"__"____________20__ года