Приложение 1. Учетная форма N 1-ОГ "Регистрационная карта обращения" и Инструкция по ее заполнению

Приложение 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 18.08.2017 N 267-р

                                               Учетная форма N 1-ОГ

                 Регистрационная карта обращения

1		Регистрационный номер:
2		Дата регистрации:
3		Время регистрации:
4		В адрес ЛПУ:
5		Способ обращения:
Личные сведения о заявителе
6		СНИЛС:
7		ФИО:
8		Пол:
9		Застрахован:
10		Дата рождения:
11		Район:
12		Адрес:
13		Телефон:
14		Социальный статус:	Пенсионер, инвалид, семьи с детьми инвалидами, житель блокадного Ленинграда, инвалид ВОВ, беженец, многодетная семья, одинокая мать (отец), иностранец, ребенок, иные.
15		Доверенность:
Проблемы и причины обращения граждан:
16		1. Организация медицинской помощи
16.1		1.1 Организация первичной медицинской помощи в АПУ
16.2		1.2 Организация стационарной медицинской помощи
16.3		1.3 Организация скорой медицинской помощи
16.4		1.4 Организация медицинской помощи матерям и детям
16.5		1.5 Качество медицинской помощи
16.6		1.6 Санитарное и техническое состояние лечебно-профилактического учреждения
16.7		1.7 Этика и деонтология медицинского персонала
17		2. Взимание денежных средств
17.1		2.1 Взимание денежных средств за бесплатную медицинскую помощь, оказываемую в рамках программы государственных гарантий
17.2		2.2 Нарушение порядка оказания платных услуг
17.3	2.3 Взимание денег без договора
18	3. Проблемы, связанные с лекарственным обеспечением
18.1	3.1 Проблемы связаны с работой ЛПУ
18.2	3.2 Проблемы связаны с работой аптеки
18.3	3.3 Проблемы связаны с регистром
19	4. Проблемы, связанные с доступностью медицинской помощи
19.1	4.1 Длительное ожидание оказания медицинской помощи
19.2	4.2 Отказ в оказании медицинской помощи
19.3	4.3 Отказ в госпитализации
19.4	4.4 Отказ в принятии вызова бригады неотложной помощи
19.5	4.5 Невыполнение вызова врача на дом, выезда бригады скорой и неотложной помощи
19.6	4.6 Отсутствие талонов на прием к врачу
19.7	4.7 Доступность ЛПУ для инвалидов
20	Содержание жалобы:
21	Ответ:

Инструкция
по заполнению Учетной формы N 1-ОГ "Регистрационная карта обращения"

Форма ведомственного учета "Регистрационная карта обращения" (форма 1-ОГ) вводится для получения информации об удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью, в учреждениях здравоохранения, подведомственных Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга и администрациям районов Санкт-Петербурга. "Регистрационная карта обращения" (далее - Карта) является основным первичным документом, заполняемым при обращении граждан к руководству медицинских учреждений с жалобами по проблемам, возникшим при оказании им медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга.

На одного заявителя в учреждении может заводиться несколько Карт, в зависимости от количества обращений гражданина и поставленных вопросов.

Карты ведутся лицом, уполномоченным руководителем медицинского учреждения.

В строку 1 вносится учетный номер Карты - уникальный идентификационный номер Карты независимо от года, позволяющий выделить ее из других объектов (может быть установлен автоматизированной информационной системой "Обращения граждан").

В строку 2 вписывается дата регистрации обращения.

В строку 3 вносится время регистрации обращения.

В строке 4 указывается лечебное учреждение, к которому имеет претензии гражданин.

В строке 5 указывается способ обращения (письменные, устные, в форме электронного документа (электронная почта, электронные приемные, специализированные сайты)).

В строке 6 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607).

В строке 7 указываются фамилия, имя, отчество заявителя.

В строке 8 проставляется пол заявителя.

В строке 9 указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС и номер страхового медицинского полиса ОМС.

В строке 10 проставляется дата рождения заявителя.

В строку 11 вписывается административный район Санкт-Петербурга, в котором проживает заявитель. При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Санкт-Петербурге указывается "Не Санкт - Петербург".

В строке 12 указывается адрес постоянного места жительства заявителя в Российской Федерации.

В строку 13 вносится номер телефона (домашнего или рабочего), по которому, в случае необходимости, можно связаться с заявителем.

В строке 14 указывается социальный статус заявителя (пенсионер, инвалид, семьи с детьми инвалидами, житель блокадного Ленинграда, инвалид ВОВ, беженец, многодетная семья, одинокая мать (отец), иностранец, ребенок, иные.).

В строку 15 вписывается наличие письменного согласия гражданина или его законного представителя, на предоставление информации об оказании медицинской помощи (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан", ст. 13).

В строках 16 - 19 необходимо указать, к какой из категорий обращений необходимо отнести предъявленную жалобу (отобранную - выделить пометкой в конце строки).

В строку 20 вписывается содержание жалобы.

В строку 21 вносятся: оценка жалобы на предмет обоснованности; решения и меры, принятые главным врачом медицинского учреждения или начальником отдела здравоохранения административного района, по обоснованным жалобам.

Все сведения, которые необходимо указать в 4 - 20 строках записываются со слов заявителя.