Приложение 1. Заявление по предоставлению государственной услуги "Предоставление земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, расположенных на территории муниципальных образований Ленинградской области, гражданам для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, дачного хозяйства, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности"

Приложение 1
к Административному регламенту по
предоставлению государственной услуги

                                           В _______________________

                                           от ______________________

                            Заявление

            по предоставлению государственной услуги

       "Предоставление земельных участков, государственная

     собственность на которые не разграничена, расположенных

  на территории муниципальных образований Ленинградской области,

       гражданам для индивидуального жилищного строительства,

ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта,

      садоводства, дачного хозяйства, гражданам и крестьянским

      (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским

             (фермерским) хозяйством его деятельности"

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в Администрации
	выдать на руки в МФЦ
	направить по почте
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

 Приложение:

 1.

 __________________________  ____________  ________________________

  (наименование должности)    (подпись)             (ФИО)

             Согласие на обработку персональных данных

 Я, ______________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

 в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу: __

 ______________________, документ, удостоверяющий личность: _______

 _________________________________________________________________,

         (наименование документа, N,сведения о дате выдачи

                  документа и выдавшем его органе)

 (Вариант: ________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество представителя субъекта

                             персональных данных

 зарегистрирован ____ по адресу: _________________________________,

 документ, удостоверяющий личность: ______________________________,

                                      (наименование документа, N,

                                         сведения о дате выдачи

                                   документа и выдавшем его органе)

 Доверенность от "___"_________ ____ г. N ____ (или реквизиты иного

 документа, подтверждающего полномочия представителя))

 в целях __________________________________________________________

                      (указать цель обработки данных)

 даю согласие ____________________________________________________,

                (указать наименование лица, получающего согласие

                          субъекта персональных данных)

 находящемуся по адресу: __________________________________________,

 на обработку моих персональных данных, а именно: _________________

 (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

 согласие субъекта  персональных  данных)  то  есть  на  совершение

 действий,   предусмотренных   п. 3   ст. 3   Федерального   закона

 от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

 Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

 письменной форме.

 "___"_____________ ____ г.

 Субъект персональных данных:

 ________________/_______________________

    (подпись)            (Ф.И.О.)