Приложение 1. Заявление о принятии на учет нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

Утверждена
постановлением Правительства
Ленинградской области
от 28 августа 2017 года N 342
(приложение 1)

(Форма)

                     Главе администрации муниципального образования

                      _____________________________________________

                      _____________________________________________

                      от __________________________________________

                      _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                      паспорт _____________________________________

                      _____________________________________________

                      _____________________________________________

                      проживающего (проживающей) по адресу:

                      _____________________________________________

                      _____________________________________________

                      _____________________________________________

                      телефон _____________________________________

                            Заявление 

 о принятии на учет нуждающихся в предоставлении жилых помещений по

          договорам найма жилых помещений жилищного фонда

                    социального использования

   Прошу  принять меня  на учет нуждающихся в предоставлении жилого

помещения  по  договору  найма  жилого  помещения  жилищного  фонда

социального использования (далее также - учет).

   Совместно со мной проживают членов моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Год рождения

   Действия  и  гражданско-правовые  сделки  с жилыми  помещениями,

совершение которых привело к уменьшению  размера  занимаемых  жилых

помещений или к их отчуждению за пять лет, я и члены моей  семьи не

производили /производили (нужное подчеркнуть). Если производили, то

какие именно:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

   Я, члены моей семьи относимся/не относимся(нужное подчеркнуть) к

следующим категориям граждан, имеющим право на предоставление жилых

помещений вне очереди:

   к  гражданам,  жилые  помещения которых признаны в установленном

порядке непригодными для проживания и ремонту или реконструкции  не

подлежат;

   к гражданам, страдающим тяжелыми формами хронических заболеваний,

дающих право на получение  жилых  помещений  вне  очереди  согласно

перечню, установленному Правительством Российской Федерации.

   Я  и  члены  моей  семьи  даем  согласие на проверку указанных в

заявлении   сведений  и  на  запрос  необходимых  для  рассмотрения

заявления документов.

   Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на

учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении  сведений

в 10-дневный  срок  информировать о них в письменной форме жилищные

органы по месту учета.

   Я  и  члены  моей  семьи  предупреждены,  что в случае выявления

сведений, не соответствующих указанным в  заявлении  и  приложенных

документах, послуживших основанием для принятия на учет,  мы  будем

сняты с учета в установленном законом порядке.

   Уведомление  о принятии на учет или об отказе в принятии на учет

нуждающихся  в  предоставлении  жилых  помещений по договорам найма

жилых помещений жилищного  фонда  социального  использования  прошу

выдать мне на руки /направить по почте (нужное подчеркнуть).

   Подпись заявителя:

________________________    __________________________________

(фамилия, имя, отчество)                 (подпись)

"__"___________20___года

   Подписи совершеннолетних членов семьи:

________________________    __________________________________

(фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

"__"___________20___года

   К заявлению прилагаются следующие документы:

1._________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2._________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3._________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4._________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5._________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6._________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7._________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8._________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9._________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10.________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

   Дата принятия заявления "__"___________20___ года(1).

   Номер  в  книге регистрации заявлений граждан о принятии на учет

нуждающихся в предоставлении жилых  помещений  по  договорам  найма

жилых помещений жилищного фонда социального использования ________.

   Заявителю выдана расписка в получении  заявления  и  прилагаемых

копий документов.

_______________   ___________     __________________________

  (должность)      (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

(Место печати)

Подпись заявителя(2)   __________________

_______________

(1) Отметка о принятии заявления  и  прилагаемых  копий  документов

проставляется лицом, осуществляющим их прием.

(2) Подпись заявителя проставляется на каждом листе заявления.