Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 01.09.2017 г. N 515-р

                                  Директору Комплексного центра

                                  социального обслуживания населения

                                  __________ района Санкт-Петербурга

                                  от_______________________________,

                                  (фамилия имя, отчество' полностью)

                                  адрес регистрации по месту

                                  жительства:

                                  __________________________________

                                       (почтовый индекс к адрес)

                                  адрес фактического проживания: ___

                                  __________________________________

                                      (почтовый индекс и адрес)

                                  номер телефона ___________________

                                               (домашний, мобильный)

                                  документ, удостоверяющий личность,

                                  __________________________________

                                            (вид документа)

                                  серия ____________ N______________

                                  дата выдачи ______________________

                                  кем выдан_________________________

                            Заявление 

             об изменении вида устройства "тревожная кнопка"

   Прошу изменить вид устройства "тревожная кнопка", установленного

мне в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 08.12.2010

N 721-167 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных

категорий граждан по финансированию расходов, связанных с

предоставлением специализированных услуг экстренной помощи

"тревожная кнопка" (далее - Закон N 721-167), с_____________________

                                          (стационарное или сотовое)

на________________________

(стационарное или сотовое)

   К заявлению прилагаю следующие документы в соответствии с

распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга

от 28.02.2011 N 40-р "О реализации постановления Правительства

Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 164":

   1._______________________________________________________________

   2._______________________________________________________________

   3._______________________________________________________________

   4._______________________________________________________________

   Представленные документы на бумажном носителе после копирования

возвращены.

   Достоверность сообщенных сведений подтверждаю.

   Предупрежден(а) об ответственности за предоставление

недостоверных сведений.

   Против проверки сведений, представленных мною, не возражаю.

   С порядком и условиями предоставления дополнительных мер

социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию

расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг

экстренной помощи "тревожная кнопка", утвержденным постановлением

Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 164 "О мерах по

реализации Закона Санкт-Петербурга "О дополнительных мерах

социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию

расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг

экстренной помощи "тревожная кнопка", ознакомлен(а).

__" ___________ 20__ г. _________________ _________________________

                         подпись заявителя    расшифровка подписи

                    (представителя заявителя)

Примечание.

*Отчество указывается при его наличии

--------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление 

           о принятии заявления об изменении вида устройства

                           "тревожная кнопка"

Заявление и документы________________________________________приняты

                            (фамилия, имя, отчество*)

___________________________  _________ _________________ ___________

(должность лица, принявшего   (дата)   (зарегистрировано  (подпись)

         документы)                         под N)

Документы принял______________            ______________________

                                          (расшифровка подписи)

Примечание.

* Отчество указывается при его наличии