Приложение 3

(приложение 3)

Утвержден
постановлением Правительства
Ленинградской области
от 6 июля 2015 года N 256
(в редакции постановления
Правительства Ленинградской области
от 11 сентября 2017 года N 362)

(Форма)

Акт
о предоставлении срочных социальных услуг

"

"

20

г.

(населенный пункт Ленинградской области)

Настоящий акт составлен в двух экземплярах в целях удостоверения факта

предоставления

(полное наименование поставщика социальных услуг)

получателю социальных услуг

,

(фамилия, имя, отчество)

родившемуся "

"

г. в

,

проживающему (находящемуся) по адресу*:

,

зарегистрированному по адресу*:

,

предъявившему документ, удостоверяющий личность

,

(реквизиты документа, кем и когда выдан)

признанному нуждающимся в срочных социальных услугах решением

,

(полное наименование уполномоченного органа, принявшего решение об оказании срочных социальных услуг)

"

"

20

г.

подавшему заявление о предоставлении срочных социальных услуг

"

"

20

года (на основании информации, поступившей поставщику социальных услуг

"

"

20

от

),

(полное наименование медицинской, образовательной, иной организации, не входящей в систему социального обслуживания, которая предоставила информацию о получателе срочных социальных услуг)

следующих срочных социальных услуг:

N п/п

Предоставленная срочная социальная услуга

Содержание предоставленной срочной социальной услуги

Дата предоставления срочной социальной услуги

Претензий по объему, составу и качеству предоставленных срочных социальных услуг не имеется.

Поставщик срочной социальной услуги

Получатель срочной социальной услуги

(

)

(

)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.

_____________ * Заполняется при наличии.