Приложение N 2. Акт осмотра (обследования) самоходных машин и других видов техники

Приложение N 2
к Порядку оформления и содержанию
плановых (рейдовых) заданий и оформления
результатов плановых (рейдовых) осмотров,
обследований самоходных машин и других
видов техники в процессе их эксплуатации

Примерная форма акта осмотра (обследования) самоходных машин и других видов техники

Правительство Санкт-Петербурга Государственная техническая инспекция Санкт-Петербурга (Гостехнадзор Санкт-Петербурга)

Акт осмотра (обследования) самоходных машин и других видов техники N ________

Дата составления

"

"

20

г.

Место проведения мероприятия по контролю:

На основании планового (рейдового) задания

(реквизиты задания)

(должности, фамилии, инициалы должностных лиц, проводивших плановый (рейдовый) осмотр, обследование)

был проведен осмотру обследование самоходных(ой) машин(ы) или других видов техники, в ходе проведения которого выявлены (не выявлены) нарушения обязательных требований:

N п/п

Наименование техники

Государственный регистрационный знак (либо иной идентификационный номер)

Описание выявленных нарушений (либо отметка об их отсутствии)

Фамилия, инициалы водителя (владельца техники)

Подпись водителя (владельца техники), либо отметка об отказе от подписи

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

В ходе осмотра, обследования применялись:

(фотосъемка, видеозапись, иные действия)

Примечания:

(указываются данные о свидетелях, замечания водителей, иных лиц к акту, иные необходимые сведения)

Прилагаемые документы:

(фотографии, документы, иные материалы)

Подписи должностных лиц, проводивших осмотр, обследование:

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)