Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Санкт-Петербурга
от 26.09.2017 N 807

Форма

(Наименование и адрес места нахождения уполномоченного органа)

Отчет о проведенных исследованиях и измерениях параметров природных объектов окружающей среды (атмосферного воздуха, вод, почвы, недр) при осуществлении государственного экологического мониторинга

"

"

20

г.

Санкт-Петербург

(Дата составления)

(Адрес местонахождения уполномоченного органа)

час.

мин.

(Время составления)

в отношении:

(Краткая характеристика и местоположение объекта, на котором проводились исследования и измерения параметров природных объектов окружающей среды (атмосферного воздуха, вод, почвы, недр) при осуществлении государственного экологического мониторинга)

на основании задания на проведение мероприятия (мероприятий) по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

от "

"

20

г.

N

лицом (лицами), проводившим (проводившими) мероприятие (мероприятия) по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

(Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного липа (должностных лиц), с указанием даты выдачи и номера (номеров), удостоверения (удостоверений)

при участии

(Фамилии, имена, отчества (при наличии) привлекаемых к проведению исследований и измерений параметров природных объектов окружающей среды (атмосферного воздуха, вод, почвы, недр) при осуществлении государственного экологического мониторинга экспертов, представителей экспертных организаций)

в период с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

проведены исследования и измерения параметров природных объектов окружающей среды (атмосферного воздуха, вод, почвы, недр) при осуществлении государственного экологического мониторинга в целях

(Указываются цели проведения мероприятия)

Характеристика и местоположение объекта, на котором проводились исследования и измерения параметров природных объектов окружающей среды (атмосферного воздуха, вод, почвы, недр) при осуществлении государственного экологического мониторинга:

Характеристика параметров природных объектов окружающей среды (атмосферного воздуха, вод, почвы, недр), в отношении которых проводились исследования и измерения параметров природных объектов окружающей среды (атмосферного воздуха, вод, почвы, недр) при осуществлении государственного экологического мониторинга:

Характеристика средств и оборудования, с помощью которых проводились исследования и измерения параметров природных объектов окружающей среды (атмосферного воздуха, вод, почвы, недр) при осуществлении государственного экологического мониторинга:

Сведения о результатах исследований и измерений параметров природных объектов окружающей среды (атмосферного воздуха, вод, почвы, недр) при осуществлении государственного экологического мониторинга, включая анализ возможных причин превышения установленных параметров природных объектов окружающей среды (атмосферного воздуха, вод, почвы, недр):

Дополнительная информация, полученная в ходе проведения исследований и измерений параметров природных объектов окружающей среды (атмосферного воздуха, вод, почвы, недр) при осуществлении государственного экологического мониторинга, включающая в себя информацию о юридических лицах и индивидуальных предпринимателях, чья хозяйственная и иная деятельность могла привести к превышению установленных параметров природных объектов окружающей среды (атмосферного воздуха, вод, почвы, недр):

Сведения о приложениях:

(Фамилия (фамилии), имя (имена), отчество (отчества) (при наличии), должность (должности) лица (лиц), составившего (составивших) отчет)

(Подпись/подписи)

Отчет о проведенных исследованиях и измерениях параметров природных объектов окружающей среды (атмосферного воздуха, вод, почвы, недр) при осуществлении государственного экологического мониторинга составлен в___ экземпляре (экземплярах), на ___ листе (листах).