Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Санкт-Петербурга
от 26.09.2017 N 807

Форма

(Наименование и адрес места нахождения уполномоченного органа)

Акт планового (рейдового) осмотра (обследования) N _____________________________

"

"

20

г.

Санкт-Петербург

(Дата составления)

(Адрес местонахождения уполномоченного органа)

час.

мин.

(Время составления)

в отношении:

(Краткая характеристика и местоположение объекта, на котором проводился плановый (рейдовый) осмотр (обследование)

на основании задания на проведение мероприятия (мероприятий) по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

от "

"

20

г.

N

лицом (лицами), проводившим (проводившими) мероприятие (мероприятия) по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

(Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), с указанием даты выдачи и номера (номеров), удостоверения (удостоверений)

при участии

(Фамилии, имена, отчества (при наличии) привлекаемых к проведению планового (рейдового) осмотра (обследования) экспертов, представителей экспертных организаций)

в период с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

проведен плановый (рейдовый) осмотр (обследование) в целях:

(Указываются цели проведения планового (рейдового) осмотра (обследования)

Район, маршрут, территории, адрес проведения планового (рейдового) осмотра (обследования):

Краткая характеристика объекта (района, маршрута, территории) планового (рейдового) осмотра (обследования):

Сведения о результатах планового (рейдового) осмотра (обследования), включая сведения об отборе проб и образцов, проведения исследований и испытаний, проведения экспертиз:

Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований законодательства в области охраны окружающей среды и (или) сведения о готовящихся нарушениях или признаках нарушения обязательных требований законодательства в области охраны окружающей среды с указанием совершивших их лиц (при установлении):

Дополнительная информация, полученная в ходе мероприятий по плановому (рейдовому) осмотру (обследованию) (материалы фотосъемки, видеосъемки и другое, с обязательным указанием марки и ключевых параметров фотоаппарата и других технических средств (серийный номер):

Сведения о приложениях:

(Фамилия (фамилии), имя (имена), отчество (отчества) (при наличии), должность (должности) лица (лиц), составившего (составивших) акт планового (рейдового) осмотра (обследования)

(Подпись/подписи)

Акт планового (рейдового) осмотра (обследования) составлен в __ экземпляре (экземплярах), на ___ листе (листах).