Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
Правительства
Санкт-Петербурга
от 26.09.2017 N 807

Форма

(Наименование и адрес места нахождения уполномоченного органа)

Отчет о проведенных наблюдениях за соблюдением обязательных требований посредством анализа информации о деятельности либо действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по представлению которой (в том числе посредством использования федеральных государственных информационных систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом

"

"

20

г.

Санкт-Петербург

(Дата составления)

(Адрес местонахождения уполномоченного органа)

час.

мин.

(Время составления)

в отношении:

(Наименование и местонахождение юридического лица, индивидуального предпринимателя (в том числе место фактического осуществления деятельности юридического лица, индивидуального предпринимателя)

на основании задания на проведение мероприятия (мероприятий) по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

от "

"

20

г.

N

лицом, проводившим мероприятие по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

(Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), с указанием даты выдачи и номера (номеров), удостоверения (удостоверений)

при участии

(Фамилии, имена, отчества (при наличии) привлекаемых к проведению наблюдений за соблюдением обязательных требований посредством анализа информации о деятельности либо действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по предоставлению которой (в том числе посредством использования федеральных государственных информационных систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом экспертов, представителей экспертных организаций)

в период с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

проведены наблюдения за соблюдением обязательных требований посредством анализа информации о деятельности либо действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по представлению которой (в том числе посредством использования федеральных государственных информационных систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом, в целях

(Указываются цели проведения мероприятия)

Характеристика и местоположение объекта, в отношении которого проводились наблюдения за соблюдением обязательных требований посредством анализа информации о деятельности либо действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по представлению которой (в том числе посредством использования федеральных государственных информационных систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом:

Сведения о результатах наблюдений за соблюдением обязательных требований посредством анализа информации о деятельности либо действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по представлению которой (в том числе посредством использования федеральных государственных информационных систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом, которые указывают о готовящихся нарушениях или о признаках нарушений обязательных требований в области охраны окружающей среды и природопользования:

Сведения о юридических лицах и индивидуальных предпринимателях, представивших в уполномоченный орган информацию в соответствии с федеральным законом:

Сведения о приложениях:

(Фамилия (фамилии), имя (имена) отчество (отчества) (при наличии), должность (должности) лица (лиц), составившего (составивших) отчет)

(Подпись/подписи)

Отчет о проведенных наблюдениях за соблюдением обязательных требований посредством анализа информации о деятельности либо действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по представлению которой (в том числе посредством использования федеральных государственных информационных систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом, составлен в ___ экземпляре (экземплярах), на _____ листе (листах).