Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Санкт-Петербурга
от 26.09.2017 N 807

Форма

(Наименование и адрес места нахождения уполномоченного органа)

Отчет о проведенных наблюдениях за соблюдением обязательных требований юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями при размещении информации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и средствах массовой информации

"

"

20

г.

Санкт-Петербург

(Дата составления)

(Адрес местонахождения уполномоченного органа)

час.

мин.

(Время составления)

в отношении:

(Краткая характеристика страниц (страницы) информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и средства массовой информации)

на основании задания на проведение мероприятия (мероприятий) по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

от "

"

20

г.

N

лицом (лицами), проводившим (проводившими) мероприятие (мероприятия) по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

(Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), с указанием даты выдачи и номера (номеров), удостоверения (удостоверений)

при участии

(Фамилии, имена, отчества (при наличии) привлекаемых к проведению наблюдений за соблюдением обязательных требований юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями при размещении информации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и средствах массовой информации экспертов, представителей экспертных организаций)

в период с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

проведены наблюдения за соблюдением обязательных требований юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями при размещении информации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и средствах массовой информации в целях

(Указываются цели проведения наблюдений за соблюдением обязательных требований юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями при размещении информации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и средствах массовой информации)

Сведения о странице в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и сведения о средствах массовой информации, где находится публикация с информацией о нарушениях обязательных требований законодательства в области охраны окружающей среды и (или) сведения о готовящихся нарушениях или признаках нарушения обязательных требований законодательства в области охраны окружающей среды:

Сведения о дате публикации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и средствах массовой информации о нарушениях обязательных требований законодательства в области охраны окружающей среды и (или) сведения о готовящихся нарушениях или признаках нарушения обязательных требований законодательства в области охраны окружающей среды:

Сведения о приложениях:

(Фамилия (фамилии), имя (имена),отчество (отчества) (при наличии), должность (должности) лица (лиц), составившего (составивших) отчет)

(Подпись/подписи)

Отчет о проведенных наблюдениях за соблюдением обязательных требований юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями при размещении информации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и средствах массовой информации составлен в ___ экземпляре (экземплярах), на ___ листе (листах).