Приложение N 1. Заявление на предоставление в 2017 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию мероприятий, направленных на бытовую. языковую и социокультурную адаптацию мигрантов, профилактику экстремизма, укрепление межнационального согласия и гражданского единства

Приложение N 1
к Порядку проведении конкурсного отбора
направо получения в 2017 году субсидий
социально ориентированными некоммерческими
организациями на реализацию мероприятий,
направленных на бытовую, языковую
и социокультурную адаптацию мигрантов,
профилактику экстремизма, укрепление
межнационального согласия
и гражданского единства

Заявление
на предоставление в 2017 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию мероприятий, направленных на бытовую. языковую и социокультурную адаптацию мигрантов, профилактику экстремизма, укрепление межнационального согласия и гражданского единства

1. Наименование мероприятия:_____________________________________________

2. Направление (допускается выбрать более одного направления): 2.1. бытовая адаптация 2.2. языковая адаптация 2.3. социокультурная адаптация 2.4. профилактика экстремизма 2.5. укрепление межнационального согласия и гражданского единства

3. Полное наименование Претендента на получение субсидий:______________ ИНН/КПП____________________________________________ ОГРН_______________________________________________ Юридический адрес:___________________________________ Фактический адрес:____________________________________ Контактный телефон, факс:______________________________ Почтовый адрес и адрес электронной почты:________________ Банковские реквизиты:___________________________________.

4. Краткая характеристика мероприятия (1-2 абзаца), наименование мероприятия, место и срок проведения, опыт в проведении аналогичных мероприятий:

5. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга

6. Общий объем затрат на реализацию мероприятий:

7 Лица, ответственные ча реализацию мероприятий:

	Ф.И.О. (полностью)	Контактный телефон факс, e-mail
Руководитель организации
Главный бухгалтер организации
Куратор мероприятия

8. Подробное описание мероприятии, в том числе:

- описание целей и задач, решаемых в рамках реализуемых мероприятий;

- целевая аудитория, на которую направлены реализуемые мероприятия;

- предполагаемый охват частников реализуемых мероприятий;

- ожидаемые результаты реализации мероприятий, способы контроля и оценки достижения ожидаемых результатов, обоснования устойчивости результатов мероприятий по окончании их реализации.

9. Календарный план-график реализации мероприятий:

Этап	Наименование мероприятия	Сроки

10. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях, и физических лицах привлекаемых для реализации мероприятий:

Наименование организации. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица	Форма участия	Контактное лицо (должность)	Контактный телефон, факс, e-mail

11 Планируемая информационная поддержка мероприятий:

Вид информационной деятельности	Количество информационных носителей	Сроки

12. Общий объем затрат на реализацию мероприятий (краткая сводная смета, заполняется в соответствии с примерам):

	Вид затрат	Возмещение за счет сплети Бюджета (руб.)		Внебюджетное финансирование (руб.)
		Бюджет Санкт-Петербурга	Бюджет других уровней	Сумма		Источник финансирования
1	Оплата услуг по аренде помещения	10 000,00
2	Оплата услуг по изготовлению сувенирной продукции			10 000,0		Собственные средства организации
	Итого	10 000,00		10 000,00

13. Объем затрат на реализацию мероприятия, возмещаемых за счет запрашиваемых средств бюджета Санкт-Петербурга (подробная сводная смета, заполняется е соответствии с примером)

N п/п	Вид затрат
		Единица измерения	Количество	Цена (тариф) за единицу измерения (руб.)	Общая стоимость товаров (работ, услуг), имущественных прав (руб. )
1	Оплата услуг по аренде помещения (адрес, площадь, вместимость)	час	10	1 000,00	10 000,00
	Итого

14 Укажите состоит ли Ваша организация в Реестре организаций, выполняющих функции иностранного агентства :____(да, нет)

Должность. ФИО, подпись руководителя организации:________________
ФИО. подпись главного бухгалтера организации: ______________
М.П.
"____"______________2017__г.