Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2017 году субсидий молодым ученым, молодым кандидатам наук вузов, отраслевых и академических институтов, расположенных на территории Санкт-Петербурга

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурсного отбора
на предоставление субсидий молодым ученым,
молодым кандидатам наук вузов, отраслевых
и академических институтов, расположенных
на территории Санкт-Петербурга

                               Заявка

          на участие в конкурсном отборе на предоставление

       в 2017 году субсидий молодым ученым, молодым кандидатам

         наук вузов, отраслевых и академических институтов,

            расположенных на территории Санкт-Петербурга

 1. Наименование научного проекта (не более 200 символов)

 2. Коды   научного   проекта   по  Государственному  рубрикатору

 научно-технической информации (ГРНТИ)

 3. Наименование образовательной организации высшего  образования

 (отраслевого или академического института)

 ________________________________________________________________

 4. Ф.И.О. участника конкурсного отбора

 5. Ф.И.О.  научного  руководителя  научного  проекта  (в  случае

 наличия)

 Поддержано

 ________________________________________________________________

     (должность, Ф.И.О., подпись руководителя (заместителя

  руководителя, руководителя структурного подразделения) вуза,

         отраслевого или академического института)

                         М.П. (при наличии)

 6. Сведения об участнике конкурсного отбора:

 6.1. Фамилия, имя, отчество.

 6.2. Дата рождения (число, месяц, год).

 6.3. Адрес  регистрации  с  указанием  почтового  индекса (если

 участник  конкурсного  отбора   проживает  по  другому  адресу,

 дополнительно указать адрес места жительства).

 6.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

 6.5. Телефон с указанием кода города.

 6.6. Сведения о месте работы:

 полное наименование работодателя;

 должность, наименование подразделения работодателя;

 адрес работодателя с указанием почтового индекса;

 телефон с кодом города;

 факс;

 электронная почта.

 6.7. Данные о кандидатской диссертации:

 тема;

 специальность (номер по  классификации  Высшей  аттестационной

 комиссии Министерства науки и образования Российской Федерации

 (ВАК);

 год защиты;

 номер диплома ВАК.

 6.8. Ученая степень, ученое звание (в случае наличия).

 6.9. Краткая информация о служебной и научной карьере.

 6.10. Основные научные интересы.

 6.11. Информация  об  опыте  участника конкурсного  отбора   в

 осуществлении научной, научно-технической деятельности по теме

 научного проекта.

 7. Размер запрашиваемой субсидии (в рублях).

 8. Перечень документов, прилагаемых к заявке:

 Подпись участника

 конкурсного отбора     _______________   ______________________

                           (подпись)            (Ф.И.О.)

 Дата

    ______________________