Приложение 1. Форма заявки на участие в конкурсе на лучшее ведение бизнеса малыми и средними предприятиями Ленинградской области "Лучший в среднем бизнесе в сфере услуг"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 12 декабря 2017 г. - Приказ Комитета по развитию малого, среднего бизнеса и потребительского рынка Ленинградской области от 12 декабря 2017 г. N 24

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к положению о конкурсе "Лучший
в среднем бизнесе в сфере услуг",
утвержденному приказом комитета
от 17.10.2017 N 20
(с изменениями от 12 декабря 2017 г.)

                     Форма заявки на участие 

в конкурсе на лучшее ведение бизнеса малыми и средними предприятиями

   Ленинградской области "Лучший в среднем бизнесе в сфере услуг"

                       В конкурсную комиссию областного конкурса

                    на лучшее ведение бизнеса средними предприятиями

                                Ленинградской области

                     от             ________________________________

                                            (ФИО заявителя)*

                     тел.           ________________________________

   Прошу зарегистрировать _________ (указывается полное наименование

в т.ч. организационно-правовая форма в соответствии с ЕГРЮЛ

юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя, которые

принимают участие) в качестве участника конкурса "Лучший в среднем

бизнесе в сфере услуг".

Сообщаю следующие сведения о конкурсанте:

1. Фамилия, имя, отчество руководителя _____________________________

юридического лица/ индивидуального     _____________________________

предпринимателя (полностью)            _____________________________

2. ОГРН/ОГРНИП (номер и от какого числа) ___________________________

ИНН                                     ____________________________

КПП                                     ____________________________

3. Адрес местонахождения (юридический и ____________________________

фактический адрес юридического лица (если не________________________

совпадают), адрес места жительства     _____________________________

индивидуального предпринимателя)       _____________________________

                                       _____________________________

4. Основной вид экономической деятельности__________________________

(указывается в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП___________________________

код ОКВЭД с расшифровкой)              _____________________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

5. Ассортимент производимой продукции/ _____________________________

оказываемых услуг (перечень видов      _____________________________

выпускаемой продукции, оказываемых услуг)___________________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

   Значения финансовых показателей предпринимательской деятельности

(за три предшествующих года с разбивкой по годам):

N п/п	Наименование показателя	Данные за 12 месяцев 2014 г.	Данные за 12 месяцев 2015 г.	Данные за 12 месяцев 2016 г.	Процент прироста/уменьшения 2016 г. по отношению к 2015 г.
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
2.	Сумма средств, направленных на развитие бизнеса, тыс. руб.
3.	Средняя численность работников на предприятии, в том числе работающих по гражданско-правовым договорам или по совместительству, в том числе число работников с ограниченными возможностями здоровья (инвалидов), чел. (указываются раздельно и итоговая сумма)
4.	Количество созданных новых рабочих мест, ед.
5.	Количество работников, прошедших обучение и повышение квалификации, всего, чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников, тыс. руб.

   Дополнительные сведения:

N п/п	Наименование показателя	Краткое описание (в том числе указывается фактически направленная на эти цели сумма в рублях за 2014 - 2016 годы)
7.	Участие в социально-значимых мероприятиях и акциях, благотворительных программах
8.	Социальная эффективность бизнеса (наличие соц. пакета у сотрудников; затраты на корпоративные, спортивные мероприятия и т.п.) (в том числе указывается процент от выручки от реализации товаров (работ, услуг), направленные на такие цели)
9.	Производство товаров и (или) оказание услуг лицам с ограниченными возможностями здоровья и (или) гражданам пожилого возраста согласно программе "Доступная среда"

   Банковские реквизиты субъекта малого предпринимательства для

перечисления денежных средств:

1. Номер расчетного счета                       ____________________

2. Наименование и местонахождения (город) банка, ___________________

в котором открыт счет                           ____________________

3. БИК банка                                    ____________________

4. Номер корреспондентского счета               ____________________

   Приложения: (в соответствии с пунктом 2.3 положения о конкурсе)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Настоящим подтверждаю, что______________________________________:

       (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

   Не осуществляет деятельность, указанную в частях 3, 4

статьи 14 федерального закона от 24.07.2007 года N 209-ФЗ __________

                                                           (подпись)

   Не состоит под процедурой ликвидации или банкротства

(на день подачи заявки на участие в конкурсе)           ____________

                                                          (подпись)

   Соблюдает в предпринимательской деятельности нормы и

требования действующего законодательства, не имеют

претензий со стороны органов государственного

и муниципального контроля и надзора (в том числе, отсутствуют

неисполненные обязанности, обусловленные привлечением к

административной и иным видам юридической ответственности

в связи с ведением предпринимательской деятельности)      __________

                                                           (подпись)

   Не имеет просроченной задолженности по оплате

обязательных платежей в бюджеты всех уровней бюджетной

системы Российской Федерации и государственные

внебюджетные фонды                                       ___________

                                                          (подпись)

   Согласен на использование и размещение для публичного

доступа (в том числе в средствах массовой информации) фото-,

аудио- и видеоматериалов с изображением участников и (или)

их работ, полученных при проведении конкурсов или в связи с

их проведением                                            __________

                                                           (подпись)

   Уведомлен об обязанности нести ответственность за

предоставление недостоверных сведений и подложных

документов в соответствии с действующим законодательством __________

                                                           (подпись)

_______________________ ____________________ _______________________

(дата подачи заявления)  (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

*в случаях, когда заявитель является индивидуальным

предпринимателем, действующим от своего имени, или руководителем

юридического лица, к заявлению прилагается копия паспорта заявителя;

представитель по доверенности также прилагает копию доверенности