Приложение 1. Форма заявки на участие в конкурсе на лучшее ведение бизнеса средними предприятиями Ленинградской области "Лучший в среднем бизнесе в сфере производства"

Приложение 1
к положению о конкурсе "Лучший
в среднем бизнесе в сфере производства",
утвержденному приказом комитета
от 17.10.2017 N 20

                     Форма заявки на участие 

   в конкурсе на лучшее ведение бизнеса средними предприятиями

         Ленинградской области "Лучший в среднем бизнесе

                      в сфере производства"

                       В конкурсную комиссию областного конкурса

                    на лучшее ведение бизнеса средними предприятиями

                                    Ленинградской области

                     от      ___________________________________

                                       (ФИО заявителя)*

                     тел.    ___________________________________

   Прошу зарегистрировать ________ (указывается полное наименование

в т.ч. организационно-правовая форма в соответствии с ЕГРЮЛ

юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя, которые

принимают участие) в качестве участника конкурса "Лучший в среднем

бизнесе в сфере производства".

Сообщаю следующие сведения о конкурсанте:

1. Фамилия, имя, отчество руководителя _____________________________

юридического лица/ индивидуального     _____________________________

предпринимателя (полностью)            _____________________________

2. ОГРН/ОГРНИП (номер и от какого числа) ___________________________

ИНН                                     ____________________________

КПП                                     ____________________________

3. Адрес местонахождения (юридический и ____________________________

фактический адрес юридического лица (если не________________________

совпадают), адрес места жительства     _____________________________

индивидуального предпринимателя)       _____________________________

                                       _____________________________

4. Основной вид экономической деятельности__________________________

(указывается в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП___________________________

код ОКВЭД с расшифровкой)              _____________________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

5. Ассортимент производимой продукции/ _____________________________

оказываемых услуг (перечень видов      _____________________________

выпускаемой продукции, оказываемых услуг)___________________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

   Значения финансовых показателей предпринимательской деятельности

(за три предшествующих года с разбивкой по годам):

N п/п	Наименование показателя	Данные за 12 месяцев 2014 г.	Данные за 12 месяцев 2015 г.	Данные за 12 месяцев 2016 г.	В процентах к предыдущему году (+/-)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
2.	Сумма средств, направленных на развитие бизнеса, тыс. руб.
3.	Средняя численность работников на предприятии, в том числе работающих по гражданско-правовым договорам или по совместительству, в том числе число работников с ограниченными возможностями здоровья (инвалидов), чел. (указываются раздельно и итоговая сумма)
4.	Количество созданных новых рабочих мест, ед.
5.	Количество работников, прошедших обучение и повышение квалификации, всего, чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников, тыс. руб.

   Дополнительные сведения:

N п/п	Наименование показателя	Краткое описание (в том числе указывается фактически направленная на эти цели сумма в рублях за 2014 - 2016 годы)
7.	Участие в социально-значимых мероприятиях и акциях, благотворительных программах
8.	Социальная эффективность бизнеса (наличие соц. пакета у сотрудников; затраты на корпоративные, спортивные мероприятия и т.п.) (в том числе указывается процент от выручки от реализации товаров (работ, услуг), направленные на такие цели)
9.	Производство товаров и (или) оказание услуг лицам с ограниченными возможностями здоровья и (или) гражданам пожилого возраста согласно программе "Доступная среда"

   Банковские реквизиты субъекта малого предпринимательства для

перечисления денежных средств:

1. Номер расчетного счета                       ____________________

2. Наименование и местонахождения (город) банка, ___________________

в котором открыт счет                           ____________________

3. БИК банка                                    ____________________

4. Номер корреспондентского счета               ____________________

   Приложения: (в соответствии с пунктом 2.3 положения о конкурсе)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Настоящим подтверждаю, что______________________________________:

       (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

   Не осуществляет деятельность, указанную в частях 3, 4

статьи 14 федерального закона от 24.07.2007 года N 209-ФЗ __________

                                                           (подпись)

   Не состоит под процедурой ликвидации или банкротства

(на день подачи заявки на участие в конкурсе)           ____________

                                                          (подпись)

   Соблюдает в предпринимательской деятельности нормы и

требования действующего законодательства, не имеют

претензий со стороны органов государственного

и муниципального контроля и надзора (в том числе, отсутствуют

неисполненные обязанности, обусловленные привлечением к

административной и иным видам юридической ответственности

в связи с ведением предпринимательской деятельности)      __________

                                                           (подпись)

   Не имеет просроченной задолженности по оплате

обязательных платежей в бюджеты всех уровней бюджетной

системы Российской Федерации и государственные

внебюджетные фонды                                       ___________

                                                          (подпись)

   Согласен на использование и размещение для публичного

доступа (в том числе в средствах массовой информации) фото-,

аудио- и видеоматериалов с изображением участников и (или)

их работ, полученных при проведении конкурсов или в связи с

их проведением                                            __________

                                                           (подпись)

   Уведомлен об обязанности нести ответственность за

предоставление недостоверных сведений и подложных

документов в соответствии с действующим законодательством __________

                                                           (подпись)

_______________________ ____________________ _______________________

(дата подачи заявления)  (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

*в случаях, когда заявитель является индивидуальным

предпринимателем, действующим от своего имени, или руководителем

юридического лица, к заявлению прилагается копия паспорта заявителя;

представитель по доверенности также прилагает копию доверенности