Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 13.10.2017 г. N 609-р

 Заявление принято:     В администрацию _____ района Санкт-Петербурга

 __________________     от

     (Дата)             Фамилия _____________________________________

 и зарегистрировано     Имя _________________________________________

 под N________          Отчество*____________________________________

 Специалист _________   Адрес   регистрации  по  месту  жительства  в

   __________________   Санкт-Петербурге: индекс ____________________

                        _____________________________________________

                       ______________________________________________

                        тип документа, удостоверяющего личность _____

                        _____________________________________________

                        серия и номер документа:_________ N _________

                        кем выдан ___________________________________

                        дата выдачи _________________________________

                        дата рождения заявителя _____________________

                        адрес фактического места проживания _________

                        _____________________________________________

                        _____________________________________________

                        _____________________________________________

                        номер телефона ______________________________

                        _____________________________________________

                        адрес электронной почты заявителя

                        (при наличии)

                        _____________________________________________

                            Заявление 

 о предоставлении сертификата "Земельный капитал в Санкт-Петербурге"

   Прошу выдать сертификат "Земельный капитал в Санкт-Петербурге"

(далее - Сертификат) в соответствии с постановлением Правительства

Санкт-Петербурга от 13.12.2011 N 1669 "О предоставлении земельных

участков для индивидуального жилищного или дачного строительства и

дополнительной меры социальной поддержки гражданам, имеющим трех и

более детей" (далее - Постановление) подтверждающий право на

дополнительную меру социальной поддержки, установленную Законом

Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 710-136 "О предоставлении земельных

участков для индивидуального жилищного или дачного строительства и

дополнительной меры социальной поддержки гражданам, имеющим трех и

более детей".

   Сертификат предоставляется: впервые (повторно).

               (нужное подчеркнуть)

   Основанием для повторного предоставления сертификата является:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   При  подаче  заявления  представлены  документы  в соответствии с

Постановлением:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________

6.__________________________________________________________________

7.__________________________________________________________________

8.__________________________________________________________________

9.__________________________________________________________________

   Представленные документы после копирования возвращены.

   Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об

ответственности за  предоставление  недостоверных  сведений.  Против

проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною

документах, не возражаю.

   В  случае  если  для  выдачи  сертификата  "Земельный  капитал  в

Санкт-Петербурге" необходимо представление документов  и  информации

об ином лице,  не  являющемся  заявителем,  прикладывается  согласие

указанных   лиц   или   их   законных  представителей  на  обработку

персональных данных указанных лиц в  соответствии  с  приложением  к

настоящему заявлению.

   Выдачу   результата   оказания   услуги   прошу  осуществлять:  в

Администрации ___________________________ района Санкт-Петербурга, в

МФЦ _____________________ района Санкт-Петербурга  (в  случае подачи

заявления посредством МФЦ; на почтовый адрес:

____________________________________________________________________

Дата "___"____________20___г.

Подпись заявителя ___________/_______________________/

                              (расшифровка подписи)

                 Согласие на обработку персональных данных

Санкт-Петербург                               "___"__________20___г.

Я,

____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество* полностью)

Дата рождения

____________________________________________________________________

                         (число, месяц, год)

Пол

____________________________________________________________________

                (женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (почтовый индекс и адрес регистрации по месту жительства)

Адрес фактического проживания:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (почтовый индекс и адрес фактического проживания)

___________________________________________________________________,

настоящим даю свое  согласие  Санкт-Петербургскому  государственному

казенному   учреждению   "Городской  информационно-расчетный  центр"

(пр. Шаумяна, дом 20,  Санкт-Петербург,  195112),  подведомственному

Комитету по социальной  политике  Санкт-Петербурга  (пер. Антоненко,

дом 6, Санкт-Петербург, 190000), на  обработку  персональных  данных

____________________________________________________________________

            (своих / несовершеннолетних детей, указанных

                   в заявлении, - выбрать нужное)

сроком на три месяца в целях предоставления мер социальной поддержки

и государственных услуг в соответствии  с  Законом  Санкт-Петербурга

от 09.11.2011 N 710-136 "О  предоставлении  земельных  участков  для

индивидуального жилищного или дачного строительства и дополнительной

меры социальной поддержки гражданам, имеющим трех и более детей".

Подпись

__________________/________________________________________________/

                          (фамилия, имя, отчество* полностью)

____________

* отчество указывается при его наличии.

--------------------------------------------------------------------

                           линия отреза

    Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении

      сертификата "Земельный капитал в Санкт-Петербурге"

                     (выдается гражданину)

Заявление и документы ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество*)

__________________ _________ _______________ ___________ ___________

приняты должность    дата    зарегистрировано  подпись   расшифровка

 лица, принявшего                 под N                    подписи

    документы

____________

* отчество указывается при его наличии.