Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Положению...

                              Согласие

                    на обработку персональных данных

   Я, _____________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество субъекта

             персональных данных или его представителя)

 ___________________________________________________________________

            (вид документа, удостоверяющего личность,

                 серия, номер, когда и кем выдан,

 ___________________________________________________________________

             реквизиты доверенности или иного документа,

              подтверждающего полномочия представителя)

 настоящим даю согласие на обработку _______________________________

 ___________________________________________________________________

        (орган исполнительной власти Ленинградской области)

 моих персональных данных (персональных данных представляемого) и

 подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в

 своих интересах (в интересах представляемого).

   Согласие дается мною для: _______________________________________

 __________________________________________________________________.

           (цель (цели) обработки персональных данных)

   Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых

 действий по обработке моих персональных данных (персональных данных

 представляемого) для достижения указанных целей в соответствии с

 требованиями, установленными Федеральным законом от

 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и принятыми в

 соответствии с ним нормативными правовыми актами, и действует со

 дня его подписания и до достижения целей обработки персональных

 данных, указанных в настоящем согласии, либо до дня отзыва согласия

 на обработку персональных данных в письменной форме.

 ______________ ________________ ___________________________________

     (дата)         (подпись)           (фамилия, инициалы)

   Предоставленные персональные данные соответствуют предъявленным

 документам, удостоверяющим личность.

 __________ __________ _____________________________________________

   (дата)    (подпись)    (фамилия, инициалы должностного лица,

                                  принявшего документ)