Приложение N 1. Заявка на участие в предварительном отборе подрядных организаций по извещению

Приложение N 1
к документации о проведении
предварительного отбора

                                                               Форма

                                 Заявка 

       на участие в предварительном отборе подрядных организаций

                 по извещению N_______от_________

                                               "___"________2___года

   Изучив условия Извещения о проведении предварительного отбора

подрядных организаций N_______от________, и принимая установленные в

нём требования И условия,__________(указывается полное наименование,

организационно правовая форма участника предварительного отбора или

ФИО индивидуального предпринимателя) В лице (указывается фамилия,

имя, отчество (при наличии) представителя участника предварительного

отбора -юридического лица) действующего на основании (указывается

документ, на основании которого действует представитель юридического

лица или Физического лица) просит рассмотреть заявку на участие в

предварительном отборе подрядных организаций по предмету отбора

(указывается предмет предварительного отбора).

   Документация о проведении предварительного отбора изучена в

полном объеме и признана полной и достаточной для подготовки

настоящей Заявки.

   Настоящим гарантируем достоверность представленной информации и

подтверждаем право Жилищного комитета получать в открытых

информационных источниках, в уполномоченных органах власти

информацию, уточняющую представленные нами в заявке сведения.

    Сообщаем о себе следующее:

1. Полное наименование организации и сведения об организационно-

правовой форме (или Фамилия Имя Отчество (при наличии отчества)

для индивидуального предпринимателя):_______________________________

2. Адрес юридического лица (или адрес места жительства - для

индивидуального предпринимателя):___________________________________

3. Адрес для почтовых отправлений:__________________________________

4. Телефон:_________________________________________________________

5. Адрес электронной почты:_________________________________________

6. Учредители - полное наименование юридического лица и его

организационно правовая форма (или ФИО для учредителя - физического

лица)/ ИНН(2):

а)_________________________________/ИНН____________________________,

б)________________________________/ИНН_____________________________,

в)________________________________/ИНН_____________________________,

7. ФИО членов коллегиального исполнительного органа/ИНН(3):

а)_______________________________/ИНН______________________________,

б)______________________________/ИНН _______________________________

в)______________________________/ИНН_______________________________.

8. ФИО единоличного исполнительного органа/ ИНН(4):

_______________________________/ИНН________________________________.

9. ФИО лиц, уполномоченных действовать от имени участника

предварительного отбора:

а)_______________________________;

б)_______________________________;

в)_______________________________;

г)_______________________________;

10. Настоящим ___________________(указывается полное наименование и

организационно-правовая Форма юридического лица или Фамилия Имя

Отчество (при наличии отчества) для индивидуального предпринимателя)

______________-подтверждает соответствие требованиям, установленным

в документации о проведении предварительного отбора.

11. Настоящим ____________________(указывается полное наименование и

организационно-правовая форма юридического лица или Фамилия Имя

Отчество (при наличии отчества) для индивидуального предпринимателя)

_____________подтверждает отсутствии конфликта интересов, указанного

в подпункте "и" раздела V документации о проведении предварительного

отбора.

12. Настоящим ____________________(указывается полное наименование и

организационно-правовая форма юридического лица или Фамилия Имя

Отчество (при наличии отчества) для индивидуального предпринимателя)

___________подтверждает готовность в случае включения по результатам

проведения настоящего предварительного отбора в реестр

квалифицированных организаций в срок не позднее 10 дней уведомлять

орган по ведению реестра

об изменении сведений об _________(указывается полное наименование и

организационно-правовая форма юридического лица или Фамилия Имя

Отчество (при наличии отчества) для индивидуального

предпринимателя), содержащихся в реестре квалифицированных подрядных

организаций, с приложением подтверждающих документов.

Приложения: (указываются перечень прилагаемых документов,

перечисленных в пункте 13 раздела VI документации о проведении

предварительного отбора)

N п/п	Наименование документа	количество листов