Приложение 3. Информационная карта участника областного конкурса "Лучший руководитель образовательного учреждения Ленинградской области"

Приложение 3
к Порядку проведения в 2017 году областного
конкурса "Лучший руководитель образовательного
учреждения Ленинградской области"

В Оргкомитет областного конкурса "Лучший руководитель образовательного учреждения Ленинградской области"

Информационная карта участника областного конкурса "Лучший руководитель образовательного учреждения Ленинградской области"

(фамилия)

Фото

(имя, отчество)

участника конкурса

1. Общие сведения

Муниципальное образование

Населенный пункт

Дата рождения (день, месяц, год)

Место рождения

Адрес личного сайта, страницы на сайте образовательного учреждения, блога и т.д., где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами

Адрес школьного сайта в Интернете

2. Работа

Место работы (наименование образовательного учреждения в соответствии с уставом)

Занимаемая должность (по штатному расписанию)

Послужной список (предыдущие места работы: год поступления, место работы, занимаемая должность)

Общий педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)

Педагогический стаж в данном образовательном учреждении (полных лет на момент заполнения анкеты)

Педагогический стаж в данной должности (полных лет на момент заполнения анкеты)

Квалификационная категория

Преподавательская деятельность по совместительству (место работы и занимаемая должность)

Государственные и отраслевые награды (наименования и даты получения)

Общественные награды (наименования и даты получения)

3. Образование

Образование (укажите название и год окончания учебного заведения, факультет)

Специальность, квалификация по диплому

Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ, модулей, стажировок и т.п., места и сроки их получения)

Наличие ученой степени, звания

4. Общественная деятельность

Участие в общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления)

5. Досуг

Хобби

Спортивные увлечения

Сценические таланты

6. Контакты

Рабочий адрес с индексом

Домашний адрес с индексом

Рабочий телефон с кодом

Домашний телефон с кодом

Мобильный телефон (обязательно)

Факс с кодом

Рабочая электронная почта

Личная электронная почта

Адрес личного сайта в Интернете

7. Документы

Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)

ИНН

Свидетельство пенсионного государственного страхования

8. Профессиональные ценности

Педагогическое кредо участника

Почему нравится работать в образовательном учреждении

Профессиональные и личностные ценности, наиболее близкие участнику

В чем, по мнению участника, состоит основная миссия победителя конкурса "Лучший руководитель образовательного учреждения Ленинградской области"

9. Приложения

Интересные сведения об участнике, не раскрытые предыдущими разделами (не более 500 слов)

Правильность сведений, представленных в информационной карте,

подтверждаю:

(

)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество участника)

"

"

201

г.