Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению

          Согласие на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________:

      (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в  соответствии  п. 4  ст. 9  Федерального  закона  от 21.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" зарегистрирован (а) по адресу:

________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ______________________________,

                      (наименование документа, N, сведения о дате

                          выдаче документа и выдавшем его органе)

Вариант ________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество представителя субъекта

                           персональных данных)

Зарегистрирован__ по адресу ____________________________________,

документ, удостоверяющий личность ______________________________,

                           (наименование документа, N, сведения о

                     дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Доверенность от "__"_____ ___ г. N (или реквизиты иного документа,

подтверждающего полномочия представителя)

в целях _________________________________________________________

                    (указать цель обработки данных)

даю согласие ___________________________________________________,

              (указать наименование лица, получающего согласие

                         субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу:_________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно:________________,

(указать  перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых

даётся   согласие   субъекта  персональных  данных)  то  есть  на

совершение  действий,  предусмотренных  п. 3  ст. 3  Федерального

закона от 21.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

   Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня

отзыва в письменной форме.

"___"_________ ____ г.

Субъект персональных данных

__________/_________________

(подпись)        (ФИО)