Приложение 3

Приложение 3
к распоряжению Комитета
по природопользованию, охране
окружающей среды и обеспечению
экологической безопасности
от 19.05.2017 N 134-р

Приложение 10
к Административному регламенту
Комитета по природопользованию, охране
окружающей среды и обеспечению экологической
безопасности по исполнению государственной
функции по организации и осуществлению
регионального государственного надзора
за геологическим изучением, рациональным
использованием и охраной недр в отношении
участков недр местного значения
на территории Санкт-Петербурга

____________________________________________________________________

   (наименование и адрес места нахождения уполномоченною органа)

                                 Отчет 

   о проведенных наблюдениях за соблюдением обязательных требований

    посредством анализа информации о деятельности либо действиях

 юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по

    представлению которой (в том числе посредством использования

   федеральных государственных информационных систем) возложена на

          такие лица в соответствии с федеральным законом

_____________20___                               Санкт-Петербург

                                               ____________________

                                                 дата выдачи адрес

                                                  местонахождения

                                               уполномоченною органа

час._____мин.__________

   время составления

__20_ Санкт-Петербург

   В отношении:_____________________________________________________

                (наименование и местонахождение юридического лица,

                 индивидуального предпринимателя (в том числе место

                 фактического осуществления деятельности юридического

                       лица, индивидуального предпринимателя).

   На основании задания на проведение мероприятия(й) по контролю без

взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными

предпринимателями от___20___________ N_____________________

Лицо, проводившие мероприятие:______________________________________

   (фамилия, имя. отчество (при наличии), должность должностною лица

  (должностных лит. уполномоченного (их) на проведение наблюдения на

  соблюдением обязательных требований посредством анализа информации

  о деятельности либо действиях юридического лица и индивидуального

 предпринимателя, обязанность по предоставлению которой (в том числе

посредством использования федеральных государственных информационных

   систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным

        законом, с у катанием даты выдачи и номера (номеров),

                         удостоверения(ий)

При участии:________________________________________________________

             фамилии, имена, отчества (при наличии) привлекаемых к

        проведению наблюдений за соблюдением обязательных требований

       посредством анализа информации о деятельности либо действиях

            юридического лица и индивидуального предпринимателя.

       обязанность по предоставлению ко юрой (в том числе посредством

          использования федеральных государственных информационных

        систем) возложена на такие лица в соответствии с федеральным

           законом граждан. специалистов, экспертов представителей

            экспертных организаций, должностных лиц исполнительных

           органов государственной власти и должностных лиц органов

                самоуправления Санкт-Петербурга с указанием их

            должности, должностных лиц и работников государственных

                  учреждений Санкт-Петербурга и государственных

                унитарных предприятий Санкт-Петербурга, находящихся

                         и ведении уполномоченною органа)

в период с__  _________20___по__ ________20 ___

проведены наблюдения за соблюдением обязательных требований

посредством анализа информации о деятельности либо действиях

юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по

представлению которой (в том числе посредством использования

федеральных государственных информационных систем) возложена на

такие лица в соответствии с федеральным законом с целью:

____________________________________________________________________

                (указываются пели проведения мероприятия)

Характеристика и местоположение объекта, в отношении которого

проводились наблюдения за соблюдением обязательных требований

посредством анализа информации о деятельности либо действиях

юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность по

представлению которой (в том числе посредством использования

федеральных государственных информационных систем) возложена на

такие лица в соответствии с федеральным законом:

Сведения о результатах наблюдений за соблюдением обязательных

требований посредством анализа информации о деятельности либо

действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя,

обязанность по представлению которой (в том числе посредством

использования федеральных государе i венных информационных систем)

возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом,

которые указывают о готовящихся нарушениях или о признаках

нарушений обязательных требований в облает охраны окружающей среды

и природопользования:

Сведения о юридических лицах и индивидуальных предпринимателях,

представивших в уполномоченный орган информацию в соответствии с

федеральным законом:

____________________________________________________________________

Сведения о приложениях:_____________________________________________

__________________________________________________  ________________

(фамилия(и), имя (имена) отчество(а) (при наличии),      Подпись

  должность(и) лица) составившею (их) отчет

Отчет о проведенных наблюдениях за соблюдением обязательных

требований посредством анализа информации о деятельности либо

действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя,

обязанность по представлению которой (в том числе посредством

использования федеральных государственных информационных систем)

возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом

составлен в экземпляре(ах), на_____листе(ах).