Приложение 1. Запрос от физического лица

Приложение 1
к административному регламенту ...

                         Адресат государственное казенное учреждение

                            "Ленинградский областной государственный

                                                 архив в г. Выборге"

                         Заявитель__________________________________

                         ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, год рождения)

                                  Документ, удостоверяющий личность:

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                           (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                         Адрес заявителя:___________________________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         Контактный телефон:________________________

                              Запрос

Запрашиваемый документ или информация_______________________________

Документ необходим для представления в______________________________

____________________________________________________________________

         (указать организацию, куда будет передан документ

                          или копия документа)

Сведения о заявителе в случае, если он является доверенным лицом

Представитель физического лица по доверенности:_____________________

____________________________________________________________________

Доверенность:

____________________________________________________________________

                       (кем и когда выдана)

Отметить необходимое:

1) документ прошу выдать на руки в:

   - ГКУ ЛОГАВ

   - филиале, отделе, удаленном рабочем месте ГБУ ЛО "МФЦ"

2) документ прошу выслать по почте.

   Дата составления                         Подпись заявителя

Я,_______________________даю согласие на обработку моих

 (фамилия, имя, отчество)

персональных данных, в соответствии с требованиями Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

                      ____________        _____________

                       (подпись)              (дата)