Приложение 2

Приложение 2
к распоряжению Комитета
по природопользованию, охране
окружающей среды и обеспечению
экологической безопасности
от 19 мая 2017 г. N 135-р

Приложение 6
к Административному регламенту
исполнения Комитетом по природопользованию,
охране окружающей среды и обеспечению
экологической безопасности государственной
функции по осуществлению государственного
надзора в области охраны окружающей среды
(государственного экологического надзора)

Акт планового (рейдового) осмотра (обследования) N_____________________________
___ _____ 20___					Санкт-Петербург
дата составления					адрес местонахождения уполномоченного органа
час.		мин.
время составления
В отношении:
			(краткая характеристика и местоположение объекта, на котором проводился плановый (рейдовый) осмотр (обследование)
На основании задания на проведение мероприятия (й) по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями от ___ _______ 20___ N_____________________
Лицо (а), проводившее (ие) мероприятие (я):
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного (ых) на проведение планового (рейдового) осмотра (обследования) с указанием даты выдачи и номера (номеров), удостоверения (ий)
При участии:
фамилии, имена, отчества (при наличии) привлекаемых к проведению планового (рейдового) осмотра (обследования) граждан, специалистов, экспертов, представителей экспертных организаций, должностных лиц исполнительных органов государственной власти и должностных лиц органов местного самоуправления Санкт-Петербурга с указанием их должности, должностных лиц и работников государственных учреждений Санкт-Петербурга и государственных унитарных предприятий Санкт-Петербурга, находящихся в ведении уполномоченного органа)
в период	с ___ ______ 20___ по ___ _______ 20 ___
проведен плановый (рейдовый) осмотр (обследование) с целью:
(указываются цели проведения планового (рейдового) осмотра (обследования)
Район, маршрут, территории, адрес проведения планового (рейдового) осмотра (обследования):
Краткая характеристика объекта (района, маршрута, территории) планового (рейдового) осмотра (обследования):
Сведения о результатах планового (рейдового) осмотра (обследования), включая сведения об отборе проб и образцов, проведения исследований и испытаний, проведения экспертиз:
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований законодательства в области охраны окружающей среды и (или) сведения о готовящихся нарушениях или признаках нарушения обязательных требований законодательства в области охраны окружающей среды, с указанием совершивших их лиц (при установлении):
Дополнительная информация, полученная в ходе мероприятий по плановому (рейдовому) осмотру (обследованию) (материалы фотосъемки, видеосъемки и другое, с обязательным указанием марки и ключевых параметров фотоаппарата и других технических средств (серийный номер):
Сведения о приложениях:
(фамилия (и), имя (имена), отчество (а) (при наличии), должность (и) лиц (а) составившего (их) акт планового (рейдового) осмотра (обследования)							Подпись
Акт планового (рейдового) осмотра (обследования) составлен в ___ экземпляре (ах), на ___ листе (ах).