Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Комитета по
природопользованию, охране окружающей среды
и обеспечению экологической безопасности
от 19.05.2017 N 136-р

Приложение N 11
к Административному регламенту Комитета по
природопользованию, охране окружающей среды
и обеспечению экологической безопасности по
исполнению государственной функции по
осуществлению регионального государственного
надзора в области использования и охраны
водных объектов, за исключением водных объектов,
подлежащих федеральному государственному надзору,
а также за соблюдением особых условий водопользования
и использования участков береговой полосы
(в том числе участков примыкания к
гидроэнергетическим объектам) в границах
охраны зон гидроэнергетических объектов,
расположенных на водных объектах, подлежащих
региональному государственному надзору
за их использованием и охраной

 ___________________________________________________________________

   (наименование и адрес места нахождения уполномоченного органа)

                              Отчет

  о проведенных наблюдениях за соблюдением обязательных требований

   посредством анализа информации о деятельности либо действиях

      юридического лица и индивидуального предпринимателя,

   обязанность по представлению которой (в том числе посредством

  использования федеральных государственных информационных систем)

   возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом

 ___ ___________20___                          Санкт-Петербург

 дата выдачи                              __________________________

                                          адрес местонахождения

                                          уполномоченного органа

       час.         мин.

 _____________________________

 время составления

 В отношении: ______________________________________________________

              (наименование и местонахождение юридического лица,

              индивидуального предпринимателя (в том числе место

              фактического осуществления деятельности юридического

              лица, индивидуального предпринимателя).

 На основании задания на проведение мероприятия (й) по контролю без

 взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными

 предпринимателями от ___ _________ 20___ N ______________

 Лицо, проводившие мероприятие:

 ___________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии),

 должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых)

  на проведение наблюдения за соблюдением обязательных требований

   посредством анализа информации о деятельности либо действиях

  юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность

  по предоставлению которой (в том числе посредством использования

   федеральных государственных информационных систем) возложена

  на такие лица в соответствии с федеральным законом, с указанием

         даты выдачи и номера (номеров), удостоверения(ий)

 При участии:

 ___________________________________________________________________

  фамилии, имена, отчества (при наличии) привлекаемых к проведению

   наблюдений за соблюдением обязательных требований посредством

   анализа информации о деятельности либо действиях юридического

       лица и индивидуального предпринимателя, обязанность

  по предоставлению которой (в том числе посредством использования

       федеральных государственных информационных систем)

    возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом

    граждан, специалистов, экспертов, представителей экспертных

       организаций, должностных лиц исполнительных органов

        государственной власти и должностных лиц органов

    самоуправления Санкт-Петербурга с указанием их должности,

     должностных лиц и работников государственных учреждений

     Санкт-Петербурга и государственных унитарных предприятий

  Санкт-Петербурга, находящихся в ведении уполномоченного органа)

 в период с ___ ________ 20___ по ___ ________ 20___

 проведены наблюдения за соблюдением обязательных требований

 посредством анализа информации о деятельности либо действиях

 юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность

 по представлению которой (в том числе посредством использования

 федеральных государственных информационных систем) возложена на

 такие лица в соответствии с федеральным законом с целью:

 ___________________________________________________________________

             (указываются цели проведения мероприятия)

 Характеристика и местоположение объекта, в отношении которого

 проводились наблюдения за соблюдением обязательных требований

 посредством анализа информации о деятельности либо действиях

 юридического лица и индивидуального предпринимателя, обязанность

 по представлению которой (в том числе посредством использования

 федеральных государственных информационных систем) возложена на

 такие лица в соответствии с федеральным законом:

 ___________________________________________________________________

 Сведения о результатах наблюдений за соблюдением обязательных

 требований посредством анализа информации о деятельности либо

 действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя,

 обязанность по представлению которой (в том числе посредством

 использования федеральных государственных информационных систем)

 возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом,

 которые указывают о готовящихся нарушениях или о признаках

 нарушений обязательных требований в области охраны окружающей

 среды и природопользования:

 Сведения о юридических лицах и индивидуальных предпринимателях,

 представивших в уполномоченный орган информацию в соответствии с

 федеральным законом:

 ___________________________________________________________________

 Сведения о приложениях:

 ___________________________________________________________________

 ____________________________________________________ ______________

 (фамилия (и), имя (имена) отчество (а) (при наличии),   Подпись

 должность (и) лиц (а) составившего (их) отчет

 Отчет о проведенных наблюдениях за соблюдением обязательных

 требований посредством анализа информации о деятельности либо

 действиях юридического лица и индивидуального предпринимателя,

 обязанность по представлению которой (в том числе посредством

 использования федеральных государственных информационных систем)

 возложена на такие лица в соответствии с федеральным законом

 составлен в _____ экземпляре (ах), на _______ листе (ах).