Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 1.12.2017 N 487-р

Приложение N 5
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 05.06.2017 N 177-р

                              Заключение

   медицинской организации о необходимости ремонта зубных протезов,

          изготовленных за счет средств бюджета Санкт-Петербурга

                      N ________ от__________20__ г.

Выдано

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения:______________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

Контактные телефоны пациента _______________________________________

Вид зубопротезного изделия, представленного в медицинское учреждение

с целью ремонта_____________________________________________________

____________________________________________________________________

Документ, на основании которого пациент был обеспечен зубным

протезом за счёт средств бюджета Санкт-Петербурга N ________________

дата выдачи ___________

кем выдан __________________________________________________________

Заключение медицинского учреждения:_________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ответственное лицо:_____________________

Руководитель стоматологического учреждения