Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 14.12.2017 N 513-р
Форма
заявления на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий в соответствии с порядком, утвержденным Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.11.2017 N 969
N |
Перечень разделов |
Содержание |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
Наименование проекта в области здравоохранения (направление) |
"Оказание услуг при реализации мероприятий пропаганды донорства крови и костного мозга на территории Санкт-Петербурга" |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
Руководитель проекта |
Ф.И.О. руководителя |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
Цель(и) проекта |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. |
Задачи проекта |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. |
Срок реализации проекта |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. |
Целевые группы получателей информации |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. |
Количество районов Санкт-Петербурга для жителей которых реализуются мероприятия проекта |
Количество районов Санкт-Петербурга (с указанием конкретного перечня районов, для жителей которых реализуется проект в области здравоохранения, численность районов) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. |
Кадровые ресурсы социально ориентированной некоммерческой организации, привлекаемые для реализации проекта (кол-во чел.) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8.1. |
Штатное количество специалистов социально ориентированной некоммерческой организации |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8.2. |
Привлеченное количество специалистов по гражданско-правовым договорам и договорам на выполнение работ и оказание услуг |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8.3. |
Привлечение труда добровольцев для реализации проекта в области здравоохранения |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. |
Информационный охват реализуемого проекта |
Количество участников (чел.) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. |
Организация и проведение массовых мероприятий по реализации проекта |
Количество участников в мероприятии (чел.) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. |
Объем и источники финансирования проекта |
Всего руб., в т.ч.: бюджет Санкт-Петербурга (указать сумму субсидии, руб.); внебюджетные источники (указать сумму, руб.) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Концепция и актуальность мероприятий проекта | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ожидаемые результаты выполнения проекта в области здравоохранения Перечислить конкретные результаты выполнения мероприятий проекта в области здравоохранения с указанием их актуальности в части: - соответствия мероприятий государственным мерам, выполняемым органами здравоохранения; - наличия новаторского подхода в решении поставленных задач и возможности его тиражирования в дальнейшем. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Перечень мероприятий проекта: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мероприятия пропаганды донорства крови и костного мозга. В данный раздел включается конкретный перечень мероприятий, направленных на пропаганду донорства крови и костного мозга. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование мероприятий |
Количество граждан (чел.), участвующих в мероприятиях |
Количество мероприятий |
Периодичность проведения мероприятий |
Срок и место проведения мероприятий |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
|
- |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Итого |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Смета на возмещение затрат на осуществление проекта в области здравоохранения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.1. Общий объем затрат на реализацию мероприятий (краткая сводная смета, заполняется в соответствии с пунктом 3 Порядка, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.11.2017 N 969)
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Наименование затрат |
ВСЕГО |
В том числе: возмещение за счет средств бюджета (руб.) |
% затрат за счет средств бюджета Санкт-Петербурга к общей сумме субсидии |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Бюджет Санкт-Петербурга |
Бюджеты других уровней |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2 |
3 |
4 |
5 |
гр. 6 = гр. 4 / Итого гр. 4 х 100 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Оказание услуг при реализации мероприятий пропаганды донорства крови и костного мозга на территории Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Оплата труда работников (с начислениями), обеспечивающих мероприятия в области пропаганды донорства крови и костного мозга на территории Санкт-Петербурга |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Затраты на аренду территорий, помещений, сценических площадок |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Затраты на оплату услуг по техническому обеспечению |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Затраты на оплату услуг по обеспечению проектов сценическими и другими конструкциями (аренда, изготовление, монтаж и демонтаж, доставка обслуживание) |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Оплата услуг по разработке, изготовлению и размещению рекламных и информационных материалов, связанных с реализацией мероприятия |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Затраты на приобретение, изготовление сувенирной продукции |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Итого |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.2. Объем затрат на реализацию мероприятий, возмещаемых за счет субсидии бюджета Санкт-Петербурга (подробная сводная смета) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N |
Статья расходов (наименование товара, описание работ, услуг, краткая характеристика) |
Единица измерения |
Количество |
Цена (тариф) за единицу измерения (руб.) |
Общая стоимость (руб.) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Оказание услуг при реализации мероприятий пропаганды донорства крови и костного мозга на территории Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Оплата труда работников (с начислениями), обеспечивающих мероприятия в области пропаганды донорства крови и костного мозга на территории Санкт-Петербурга |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Затраты на аренду территорий, помещений, сценических площадок |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Затраты на оплату услуг по техническому обеспечению |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Затраты на оплату услуг по обеспечению проектов сценическими и другими конструкциями (аренда, изготовление, монтаж и демонтаж, доставка обслуживание) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Оплата услуг по разработке, изготовлению и размещению рекламных и информационных материалов, связанных с реализацией мероприятия |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Затраты на приобретение, изготовление сувенирной продукции | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Итого |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Показатели результативности (целевых показателей) предоставления субсидий и их значения. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N |
Наименование показателя результативности использования субсидии |
Ед. измерения |
Достигнутый результат |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
Информационные места |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.1 |
Количество информационных мест на наземном транспорте |
шт. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.2 |
Количество информационных мест на метрополитене |
шт. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.3 |
Количество информационных мест на железнодорожном транспорте |
шт. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.4 |
Количество информационных мест, ориентированных на пешеходов и автомобилистов |
шт. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
Численность добровольцев, привлеченных для предоставления услуг в рамках реализации проекта |
чел. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
Количество информационно охваченных районов города |
шт. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявления на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2017 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на осуществление проекта при реализации мероприятий пропаганды донорства крови и костного мозга на территории Санкт-Петербурга подтверждаю. С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из бюджета Санкт-Петербурга ознакомлен и согласен. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
должность |
|
подпись |
|
Ф.И.О. руководителя |
М.П. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Главный бухгалтер |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
подпись |
|
Ф.И.О. главного бухгалтера |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
"_____"___________2017 года |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.