Приложение N 1. Форма заявления на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий в соответствии с порядком, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.11.2017 N 969

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 14.12.2017 N 514-р

Форма заявления на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий в соответствии с порядком, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.11.2017 N 969

1.

N п/п

Перечень разделов

Содержание

1

Наименование проекта в области здравоохранения

"Производство (реализация) товаров, выполнение работ, оказание услуг при реализации мероприятий в области профилактики ВИЧ-инфекции в уязвимых группах населения на территории Санкт-Петербурга"

2

Руководитель проекта

Ф.И.О. руководителя

3

Цель(и) проекта

4

Задачи проекта

5

Срок реализации проекта

6

Целевые группы получателей информации

7

Количество районов Санкт-Петербурга, для жителей которых реализуются мероприятия проекта

Количество районов Санкт-Петербурга (с указанием конкретного перечня районов, для жителей которых реализуется проект в области здравоохранения, их численность)

8

Кадровые ресурсы социально ориентированной некоммерческой организации, привлекаемые для реализации проекта (кол-во чел.)

8.1

Штатное количество специалистов социально ориентированной некоммерческой организации

8.2

Привлеченное количество специалистов по гражданско-правовым договорам и договорам на выполнение работ и оказание услуг

8.3

Привлечение труда добровольцев для реализации проекта

9

Информационный охват реализуемого проекта

Количество участников (чел.)

10

Организация и проведение массовых мероприятий по реализации проекта

Количество участников в мероприятии (чел.)

11

Объем и источники финансирования проекта

Всего ____________ руб., в т.ч.: бюджет Санкт-Петербурга (указать сумму субсидии, руб.); внебюджетные источники (указать сумму, руб.)

2. Концепция и актуальность мероприятий проекта 3. Ожидаемые результаты выполнения проекта в области здравоохранения Перечислить конкретные результаты выполнения мероприятий проекта в области здравоохранения с указанием их актуальности в части: - соответствия мероприятий государственным мерам, выполняемым органами здравоохранения; - наличия новаторского подхода в решении поставленных задач и возможности его тиражирования в дальнейшем. 4. Перечень мероприятий проекта:

Мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции в уязвимых группах населения. В данный раздел включается конкретный перечень мероприятий, направленных на профилактику ВИЧ-инфекции в уязвимых группах населения на территории Санкт-Петербурга

Наименование мероприятий

Количество граждан (чел.), участвующих в мероприятиях

Количество мероприятий

Периодичность проведения мероприятий

Срок и место проведения мероприятий

1. 2. 3.

Итого

5. Смета на возмещение затрат на осуществление проекта в области здравоохранения

1. Общий объем затрат на реализацию мероприятий (краткая сводная смета, заполняется в соответствии с Приложением N 7)

N

Наименование затрат

Всего

В том числе: возмещение за счет средств бюджета (руб.)

% затрат за счет средств бюджета Санкт-Петербурга к общей сумме субсидии

Бюджет Санкт-Петербурга

Бюджеты других уровней

1

2

3

4

5

гр. 6 = гр. 4 / Итого гр. 4 х 100

1

Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда

2

И т.д.

Итого

2. Объем затрат на реализацию мероприятий, возмещаемых за счет субсидии из бюджета Санкт-Петербурга (подробная сводная смета)

N

Статья расходов (наименование товара, описание работ, услуг, краткая характеристика)

Единица измерения

Количество

Цена (тариф) за единицу измерения (руб.)

Общая стоимость (руб.)

1

Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда

2

И т.д.

Итого:

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявления на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2017 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на осуществление проекта по реализации мероприятий в области профилактики ВИЧ-инфекции в уязвимых группах населения на территории Санкт-Петербурга

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из бюджета Санкт-Петербурга ознакомлен и согласен.

М.П.

должность

подпись

И.О. руководителя

Главный бухгалтер

подпись

И.О. главного бухгалтера

"

"

2017 года