Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по назначению
и выплате единовременного пособия при
передаче ребенка на воспитание в семью

В

(наименование органа опеки и попечительства)

Заявление

от

(фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение государственных пособий (мать, отец, опекун (попечитель))

зарегистрированного (-ой) по адресу:

Тел.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

фактически проживающего (-ой) по адресу:

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Серия

Номер

паспорт

Дата выдачи

Кем выдан

Прошу назначить и выплатить единовременное пособие в связи с передачей несовершеннолетнего ребенка

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

на воспитание в мою семью.

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы и копии документов в количестве _______ шт., в том числе:

N п/п

Наименование документа

шт.

N п/п

Наименование документа

шт.

1

Копия паспорта

13

Справка о нахождении родителей под стражей или об отбывании ими наказания в виде лишения свободы

2

Копия свидетельства о смерти родителя (родителей)

14

Копия свидетельства о рождении, в строках "мать" и "отец" которого стоят прочерки

3

Копия решения суда о лишении родителей родительских прав (ограничении в родительских правах)

15

Справка о том, что место нахождения разыскиваемых родителей не установлено

4

Копия решения суда о признании родителей недееспособными (ограниченно дееспособными)

16

Акт об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов

5

Копия решения суда о признании родителей безвестно отсутствующими или умершими

17

Копия удостоверения беженца

6

Копия решения суда об установлении факта оставления

18

Копия разрешения на временное проживание

ребенка без попечения родителей

7

Документ об обнаружении найденного (подкинутого) ребенка

19

Копия трудовой книжки или трудового договора

8

Копня решения суда об усыновлении

20

Копия документа, удостоверяющего личность, в том числе с отметкой о выдаче вида на жительство

9

Выписка из решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (попечительства), в том числе по договору о приемной семье

21

Справка о регистрации в территориальных органах фонда социального страхования Российской Федерации в качестве страхователя

10

Заявление родителей о согласии на усыновление (удочерение) ребенка

22

11

Выписка из решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (попечительства), в том числе по договору о приемной семье

23

12

Копия решения суда об исключении сведений о родителе(лях) из актовой записи о рождении ребенка

24

Единовременное пособие прошу перечислить (указать желаемый способ получения

пособия): почтовым переводом в почтовое отделение N

или на лицевой счет N

(номер лицевого счета)

в отделение банка

(наименование банка)

БИК

ИНН

КПП

Заполняется в случае подачи заявления уполномоченным лицом:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Адрес места регистрации

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Подпись доверенного лица

Дата

"

"

20

г.

достоверность указанных сведений подтверждаю:

(подпись) (расшифровка подписи)

предупрежден (а) о том, что за предоставление недостоверных сведений несу уголовную ответственность, предусмотренную ст. 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации

"

"

20

г.

Подпись заявителя

Заявление и представленные документы принял, паспорт сверил.

Рег. N

"

"

20

г.

(должность)

(подпись, ФИО должностного лица)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для назначения выплаты единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

Гр.

адрес

(ФИО заявителя)

Представлены для назначения н выплаты единовременного пособия следующие документы:

N пп

Наименование документа

(подлинник, копия)

Кол-во экземпляров

Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации за N

от

Специалист

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)