Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Приложение N 1
К распоряжению Комитета
по социальной Политике
Санкт-Петербурга
от 12 января 2018 г. N 13-р

Заявление принято:               В Администрацию____________________

_________________                района Санкт-Петербурга

    (дата)                       от

и зарегистрировано

под N_____________               Фамилия____________________________

                                 Имя________________________________

Специалист________               Отчество(*)________________________

__________________               Адрес регистрации по месту

                                 жительства в Санкт-Петербурге:

                                 индекс_____________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 тип документа, удостоверяющего

                                 личность___________________________

                                 ___________________________________

                                 серия и номер документа:_____N_____

                                 кем выдан__________________________

                                 дата выдачи________________________

                                 дата рождения заявителя____________

                                 адрес фактического места проживания

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 номер телефона_____________________

                                 ___________________________________

                                 адрес электронной почты заявителя

                                 (при наличии)

                                 ___________________________________

                               Заявление

         о предоставлении ежемесячной выплаты в связи с рождением

                     (усыновлением) первого ребенка

   В соответствии с Федеральным Законом от 28Л2.2017 N 418-ФЗ "О

ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей" прошу назначить мне

ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) первого

ребенка____________________________________________________________.

                   (фамилия, имя, отчество(*) полностью)

   При подаче заявления представлены документы в количестве____шт.:

   1._______________________________________________________________

   2._______________________________________________________________

   3._______________________________________________________________

   4._______________________________________________________________

   5._______________________________________________________________

   Представленные документы после копирования возвращены.

   Денежные средства прошу перечислить

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в

           кредитную организацию с указанием лицевого счета)

   Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а)

об ответственности за представление недостоверных сведений. Против

проверки представленных сведений, содержащихся в представленных

мною документах, не возражаю.

   Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах,

в целях выплаты Пособия.

   Дата "___"____20_г. Подпись заявителя________/___________________

                                               (расшифровка подписи)

               Согласие на обработку персональных данных

Санкт-Петербург                                  "__"________20___г.

   Я,

____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество(*) полностью)

Дата рождения

____________________________________________________________________

                             (число, месяц, год)

Пол

____________________________________________________________________

               (женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (почтовый индекс и адрес регистрации по месту жительства)

Адрес фактического проживания:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (почтовый индекс и адрес фактического проживания)

____________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие Администрации __________________________

района Санкт-Петербурга, а также Санкт-Петербургскому

государственному казенному учреждению "Городской информационно-

расчетный центр" (пр. Шаумяна, дом 20, Санкт-Петербург, 195112),

подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга

(пер. Антоненко, дом 6, Санкт-Петербург, 190000), на обработку

персональных данных_________________________________________________

                    (своих / несовершеннолетних детей, указанных в

заявлении, - выбрать нужное) сроком на три месяца в целях

предоставления ежемесячной выплаты в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка в соответствии с Федеральным Законом

от 28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим

детей".

Подпись

___________/_______________________________________________________/

                         (фамилия, имя, отчество(*) полностью)

--------------------------------------------------------------------

                              линия отреза

       Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении

         ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением)

                  первого ребенка (выдается гражданину)

Заявление и документы ______________________________________________

приняты                             (фамилия, имя, отчество(*))

______________ _______ ________________ ________ ___________________

должность лица  дата   зарегистрировано  подпись расшифровка подписи

  принявшего                под N

   документ

_____________________

   (*) Указывается при наличии