Приложение. Акт установления факта воспрепятствования оказанию услуг и (или) выполнению работ по капитальному ремонту общего имущества в многоквартирном доме

Приложение
к Порядку...

(Форма)

                                 Акт

       установления факта воспрепятствования оказанию услуг и (или)

        выполнению работ по капитальному ремонту общего имущества

                       в многоквартирном доме

   Мы, нижеподписавшиеся:

____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, должность)

____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, должность)

____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, должность)

составили настоящий акт о нижеследующем:

   Собственники) кв. N___ дома N____ , корп.______, расположенного

по адресу: Ленинградская область, _________________район, населенный

пункт_______________________, ул.__________________________________,

____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, должность)

и (или) лицо, осуществляющее управление многоквартирным домом, и

(или) лицо, выполняющее работы по содержанию и ремонту общего

имущества в многоквартирном доме___________________________________,

                                  (наименование юридического лица)

и (или) иные лица___________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица)

отказался(лись) предоставить (не предоставил(и) допуск к общему

имуществу многоквартирного дома N_______ , корп.____, расположенного

по адресу: Ленинградская область,_________________ район, населенный

пункт_____________________, ул.____________________________________,

   1) для проведения работ по капитальному ремонту (вид

работ) ____________________по причине_______________________________

   2) проинформирован(ы) о необходимости проведения данного вида

работ по капитальному ремонту общего имущества в многоквартирном

доме;

   3) предупрежден(ы) о возможных последствиях невыполнения работ по

капитальному ремонту общего имущества в многоквартирном доме,

а именно: __________________________________________________________

и об ответственности за них, в том числе о возмещении ущерба,

причиненного третьим лицам незаконными действиями (бездействием).

Дата

Подписи                                         Расшифровка подписей