Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                                               Форма

                                        В комитет государственного

                                        жилищного надзора и контроля

                                        Ленинградской области

                            Заявление

                   о выдаче дубликата лицензии

          на осуществление предпринимательской деятельности

                по управлению многоквартирными домами

 Прошу выдать дубликат лицензии на осуществление предпринимательской

 деятельности по управлению многоквартирными домами

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

          (указываются реквизиты лицензии на осуществление

           предпринимательской деятельности по управлению

                     многоквартирными домами) *

 выданную _________________________________________________________,

                    (наименование лицензирующего органа)

 в связи с _________________________________________________________

                  (указывается основание для выдачи лицензии

               на осуществление предпринимательской деятельности

                     по управлению многоквартирными домами)

 Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

 лицензиата (в том числе фирменное наименование лицензиата) ________

 ___________________________________

 Организационно-правовая форма лицензиата __________________________

 Место нахождения лицензиата _______________________________________

                     (указывается адрес места нахождения лицензиата)

 Место жительства лицензиата _______________________________________

 ___________________________________________________________________

         (указывается адрес места жительства лицензиата -

                индивидуального предпринимателя)

 Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата -

 индивидуального предпринимателя

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Основной государственный регистрационный номер юридического лица

 (ОГРН)

 ___________________________________________________________________

 Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

 юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц __

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

       (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи

     в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием

    адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

     регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются

    реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи

     в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием

           адреса места нахождения органа, осуществившего

                     государственную регистрацию))

 Основной государственный регистрационный номер индивидуального

 предпринимателя (ОГРН) ____________________________________________

 Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об

 индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

 индивидуальных предпринимателей

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

        (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи

    в Единый государственный реестр индивидуальных лиц с указанием

    адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

     регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются

    реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи

    в Единый государственный реестр индивидуальных лиц с указанием

           адреса места нахождения органа, осуществившего

                     государственную регистрацию)

 Идентификационный номер налогоплательщика _________________________

 Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

 Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

 ___________________________________________________________________

     (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

      в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

               на налоговый учет соискателя лицензии)

 Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата

 ___________________________________________________________________

     (номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

 Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети

 Интернет и (или) Об официальных печатных средствах массовой

 информации, в которых лицензиат раскрывает информацию о своей

 деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации,

 установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской

 Федерации

 ___________________________________________________________________

 Реквизиты документа, подтверждающего уплату лицензиатом

 государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление

 предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными

 домами

 ___________________________________________________________________

 Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________

 Адрес электронной почты лицензиата ________________________________

 Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в

 электронной форме:

 ___________________________________________________________________

                               (да/нет)

 Я, ________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество должностного лица

                  соискателя лицензии полностью)

 Я, ________________________________________________________________

           (фамилия, имя и (в случае, если имеется отчество

           должностного лица соискателя лицензии полностью)

 в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006

 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на

 автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

 обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,

 предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона

 от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на

 обработку, передачу и использование моих персональных данных в

 целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным

 пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской

 Федерации.

 Дата заполнения: "___"___________ 20____ г.

 __________________________ ___________ ____________________________

  (наименование должности)   (подпись)            (Ф.И.О.)

 М.П.