Приложение 8. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению ежемесячной
выплаты в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка

Примерная форма доверенности

                               Доверенность

              на получение государственной(ых) услуг(и)

_____________________                          "__"____________20__

   Я,_____________________________________, "__"_______ г. рождения,

          (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии_____________N__________, выдан________________________

"__"__________ __ г., зарегистрированный (ая) по адресу:___________,

проживающий(ая) по адресу:_______________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю социального работника___________________

____________________________________________________________________

          (наименование учреждения социального обслуживания)

____________________________________________________________________

                (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"__"__________ __ г. рождения, паспорт серии_________N_______, выдан

____________________________________________________________________

"__"__________ __ г., зарегистрированного(ую) по адресу:__________,

проживающего(ую) по адресу:________________________________, в целях

получения государственной(ых) услуг(и)______________________________

____________________________________________________________________

            (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в_____________________муниципального района

Ленинградской области и (или) МФЦ, в связи с чем совершать от моего

имени следующие действия:

   -подавать от моего имени заявление на получение указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых

документов;

   -давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и

в объемах, необходимых для предоставления указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и);

   -получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

   -расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

   Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы

другим лицам.

   Доверенность выдана сроком на_____________месяц(ев).

Доверитель  ________________________________   _______________

              (Ф.И.О. доверителя полностью)       (подпись)

отметка руководителя учреждения социального обслуживания,

подтверждающая факт социального обслуживания заявителя социальным

работником учреждения социального обслуживания и контактной

информацией (номер телефона, факс, адрес электронной почты),

подпись руководителя и печать учреждения социального обслуживания