Приложение 2. Заявление о предоставлении (возобновлении) государственной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению ежемесячной
выплаты в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка

Форма

                  В Ленинградское областное государственное казенное

                  учреждение "Единый выплатной центр"

                  заявитель_________________________________________

                             фамилия (в скобках указывается фамилия,

                                  которая была при рождении),

                  __________________________________________________

                       имя, отчество (при наличии), дата рождения

                                       заявителя

                  __________________________________________________

                  __________________________________________________

                    сведения о документе, удостоверяющем личность

                  __________________________________________________

                   (наименование, серия номер, кем и когда выдан)

                  Принадлежность к гражданству _____________________

                  Страховой номер индивидуального лицевого счета

                  застрахованного лица в системе обязательного

                  пенсионного страхования Российской Федерации

                  (при наличии)_____________________________________

                  Адрес места жительства заявителя__________________

                  __________________________________________________

                  почтовый индекс, регион, район, населенный пункт,

                             улица, дом, корпус, квартира

                  Контактный телефон________________________________

                  Представитель заявителя___________________________

                  __________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество (при наличии)

                  __________________________________________________

                    сведения о документе, удостоверяющем личность

                               представителя заявителя

                  __________________________________________________

                   сведения о документе, подтверждающем полномочия

                               представителя заявителя

                            Заявление

     о предоставлении (возобновлении) государственной услуги

   Прошу назначить (возобновить) ежемесячную выплату в связи с

рождением (усыновлением) первого ребенка:

____________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения,

____________________________________________________________________

  очередность рождения (усыновления), принадлежность к гражданству

                               ребенка

   Сведения наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в

отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого

возникло право на получение ежемесячной выплаты_____________________

   Сведения наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене

усыновления ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого

возникло право на получение ежемесячной выплаты_____________________

Сведения о доходах семьи заявителя:

N п/п	Наименование документа	Сумма,руб.

   Реквизиты счета заявителя, открытого в российской кредитной

организации:

В _____________________________________________________________________ (название российской кредитной организации, номер отделения, филиала, офиса) номер счета______________________________________________________________ (в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты)
	просим поставить отметку "V" если номер счета относится к национальной
платежной карте "Мир"
(клиент кредитной организации (за исключением ПАО Сбербанк России) представляет справку (распечатку с сайта российской кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации)

   К заявлению прилагаю(*):

N п/п	Наименование документа	Количество документов

   Предупрежден(а) о том, что:

   при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,

а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении,

прекращение предоставления мер(ы) социальной поддержки,

предусмотрена уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного

кодекса Российской Федерации.

   при запросе документов (сведений) Выплатным центром в рамках

межведомственного информационного взаимодействия, вопрос

предоставления государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после

получения сведений.

   Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные

средства взыскиваются в судебном порядке.

   Обязуюсь:

В течение одного месяца уведомить Выплатной центр через МФЦ либо

ПГУ ЛО либо ЕПГУ о наступлении указанных ниже обстоятельств,

влекущих прекращения выплаты либо влияющих на ее предоставление:

   1) перемена места жительства;

   2) изменение номера банковского счета;

   3) изменение персональных данных;

   4) смерти ребенка;

Достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о

назначении ежемесячных выплат и информированность об ответственности

за достоверность представленных сведений подтверждаю:

___________            _____________________________________________

   Дата                 (подпись заявителя (представителя заявителя)

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

/-\ выдать на руки в Выплатном центре

|-| выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу (*): Ленинградская

|-| область,________________________________________

|-| направить по почте, указать адрес____________________________

|-| направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

\-/ направить по электронной почте, указать электронный адрес_______

_________ ______________________________________           _________

(подпись)      (фамилия, инициалы заявителя                 (дата)

                  (представителя заявителя))

   (*) Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством

ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по

другому адресу

                       Заполняется специалистом:

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

    ____________ _________________________________   ___________

      (подпись)   (фамилия, инициалы специалиста)      (дата)

Заявление зарегистрировано

в Выплатном центре ______ _________ ________________________________

                   (дата) (подпись) (фамилия, инициалы специалиста)

     Расписка-уведомление о приеме заявления и документов

         для предоставления государственной услуги

   (в случае приема заявления и документов Выплатным центром)

    Гр _____________________________________________________

   Представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Подлинник (копия)	Кол-во экземпляров
1
2
3
4
5

Заявление и приложенные к заявлению документы в

количестве_____________________штук принял и зарегистрировал

"___"_________________20___г.

Специалист               ___________  ____________________

                          (подпись)   (фамилия, инициалы)

телефон_________________