Приложение 3. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению ежемесячной
выплаты в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка

форма

        Согласие гражданина на обработку персональных данных

   Я,_______________________________________________________________

          (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"___"_________ ____года рождения,

Документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя

заявителя)

____________________________________________________________________

Серия_________номер____________ Дата выдачи "___"____________ ____г.

кем выдан___________________________________________________________

Адрес проживания:___________________________________________________

Полномочия подтверждены

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

        подтверждающего полномочия представителя заявителя)

   В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю

согласие____________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

____________________________________________________________________

/\ на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества,

\/ даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства,

сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

/\ на обработку персональных данных членов моей семьи (фамилии,

\/  имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места

жительства, сведений, содержащихся в представленных документах,

фотографии)

/\ на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты

\/ рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

____________________________________________________________________

            (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

с целью получения государственных услуг в сфере социальной защиты

населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,

изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам:

федеральным органам исполнительной власти и их территориальным

органам, органам исполнительной власти субъектов Российской

Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам

местного самоуправления и подведомственным им муниципальным

учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам,

участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг,

а также осуществление любых иных действий с персональными данными

заявителя, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные

данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом

обработки.

Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

_________        _______________________________   "___"_____20__г .

(подпись)         (фамилия, инициалы заявителя

                    (представителя заявителя))

Принял "___"________20___г. ___________________  ___________________

                           (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)