Приложение N 1. Заявка на получение субсидии из областного бюджета Ленинградской области на возмещение затрат или недополученных доходов в связи с выполнением ремонтных работ для государственных нужд Ленинградской области

Утверждена
приказом Управления делами
Правительства Ленинградской области
от 22.01.2018 года N 1
(Приложение N 1)

 Форма

 (оформляется на бланке юридического лица)

                                            Управляющему делами

                                               Правительства

                                           Ленинградской области

                                                  (Ф.И.О)

                               Заявка

            на получение субсидии из областного бюджета

           Ленинградской области на возмещение затрат или

       недополученных доходов в связи с выполнением ремонтных

        работ для государственных нужд Ленинградской области

 Заявитель:

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование заявителя, ИНН, КПП)

 просит предоставить в 20____ году субсидию из областного бюджета

 Ленинградской области на возмещение затрат или недополученных

 доходов в связи с выполнением ремонтных работ для государственных

 нужд Ленинградской области в соответствии с планом выполнения

 ремонтных работ для государственных нужд Ленинградской области,

 утвержденным распоряжением Управления делами Правительства

 Ленинградской области по следующим адресам:

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 (список помещений)

 В сумме ___________________________________________________________

 К настоящей заявке прилагает следующие документы:

 1) ________________________________________________________________

 2) ________________________________________________________________

 3) ________________________________________________________________

 4) ________________________________________________________________

 5) ________________________________________________________________

 6) ________________________________________________________________

 7) ________________________________________________________________

 8) ________________________________________________________________

 9) ________________________________________________________________

 10) _______________________________________________________________

 11) _______________________________________________________________

 12) _______________________________________________________________

 13) _______________________________________________________________

 14) _______________________________________________________________

 15) _______________________________________________________________

 Руководитель юридического лица

 __________/__________________________/

  (подпись)   (расшифровка подписи)

 ______________

    (дата)

         М.П.

 уполномоченное лицо

 ___________ /_________/_____________________ _____________________

 (должность)  (подпись) (расшифровка подписи) (реквизиты документа,

                                                 подтверждающего

                                                   полномочие)