Приложение 1. Запрос о предоставлении государственной услуги при обращении физического лица

                       Адресат государственное казенное учреждение

                          "Ленинградский областной государственный

                                               архив в г. Выборге"

                       Заявитель _________________________________

                       ___________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, год рождения)

                                Документ, удостоверяющий личность:

                       ___________________________________________

                       ___________________________________________

                       ___________________________________________

                        (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                       Адрес заявителя:___________________________

                       ___________________________________________

                       Контактный телефон:________________________

                             Запрос

Запрашиваемый документ или информация ____________________________

Документ необходим для представления в ___________________________

__________________________________________________________________

         (указать организацию, куда будет передан документ

                      или  копия документа)

Сведения о заявителе в случае, если он является  доверенным  лицом

Представитель физического лица по доверенности:___________________

__________________________________________________________________

Доверенность:

__________________________________________________________________

                      (кем и когда выдана)

Отметить необходимое:

1) документ прошу выдать на руки в:

   - ГКУ ЛОГАВ

   - в филиале, отделе, удаленном рабочем месте ГБУ ЛО "МФЦ" _____

2) документ прошу выслать по почте

Дата составления                  Подпись заявителя

Я,____________________ даю согласие на обработку моих персональных

(фамилия, имя, отчество)

данных, в соответствии с требованиями  Федерального закона  от  27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

                                        ____________ _____________

                                         (подпись)      (дата)

<< Приложение. Административный регламент предоставления на территории Ленинградской области государственной услуги "Выдача архивных...		Приложение 2. >> Запрос о предоставлении государственной услуги при обращении юридического лица
	Содержание Приказ Архивного управления Ленинградской области от 22 января 2018 г. N 2 "Об утверждении административного регламента...