Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 22.01.2018 N 23-р

                    Заявка______________________

                           (дата подачи заявки)

на участие в квалификационном отборе организаций, индивидуальных

предпринимателей, претендующих на осуществление реализации товаров

детского ассортимента в магазинах (в специализированных отделах с

отдельными расчетными узлами) с использованием пластиковых карт в

соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132

"Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства

Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5

"Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга

"Социальный кодекс Санкт-Петербурга"

Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

Юридический адрес в Санкт-Петербурге:_______________________________

ИНН_________________________________________________________________

Дата государственной регистрации____________________________________

Ф.И.О. и должность руководителя ____________________________________

Телефон_____________________________________________________________

   Прошу принять документы для участия в квалификационном отборе

организаций, (индивидуального предпринимателя), претендующих на

осуществление реализации товаров, имеющих магазины

(специализированные отделы с отдельными расчетными узлами),

расположенных на территории Санкт-Петербурга, реализующих товары для

детей и(или) продукты детского питания (в том числе специальные

молочные продукты детского питания, безглютеновые продукты детского

питания) в ассортименте, предусмотренном в пункте 13 Порядка

проведения квалификационного отбора организаций (индивидуальных

предпринимателей), осуществляющих реализацию товаров с

использованием пластиковых карт, утвержденного постановлением

Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации

главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона

Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее -

квалификационный отбор).

   Деятельность организации, индивидуального предпринимателя

соответствует квалификационным требованиям и условиям

квалификационного отбора.

   Для участия в квалификационном отборе представлены следующие

документы*(1):

____________________________________________________________________

Перечень документов представляется в прошитом, пронумерованном виде.

М.П._______________________________     ___________________________

  (подпись руководителя организации)        (расшифровка подписи)

"__"___________20__г.

Примечание.

   В аббревиатуре Ф.И.О. отчество указывается при его наличии.

   В аббревиатуре МП печать ставится при ее наличии.

___________________

   (1) Указываются документы в соответствии с перечнем, утвержденным

приложение N 21 к распоряжению Комитета по социальной политике

Санкт-Петербурга.