Приложение 1. Алгоритм оказания консультативно-диагностической помощи беременным с различной эндокринной патологией

Приложение 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 29 июля 2014 года N 661-р

Алгоритм
оказания консультативно-диагностической помощи беременным с различной эндокринной патологией

С изменениями и дополнениями от:

28 декабря 2015 г., 15 апреля, 11 июля 2016 г.

1. Ведение женщин с установленным сахарным диабетом 1-го или 2-го типа, диагностированным до беременности

1.1. В период наблюдения в медицинской организации (далее - базовое ЛПУ) (женской консультации) беременным женщинам с установленным сахарным диабетом 1-го или 2-го типа, диагностированным до беременности, проводятся следующие обследования:

- Ультразвуковое исследование (далее - УЗИ), контроль за динамикой развития плода и его жизнеспособностью.

- Клинический анализ крови.

- Тиреотропный гормон (далее - ТТГ), Тироксин свободный (далее - Т4 св).

- Гемостазиограмма.

- Гликемический профиль (самоконтроль глюкозы крови 6-8 раз в день).

- Гликированный гемоглобин (далее - HbAlc) 1 раз в триместр.

- Общий анализ мочи (далее - ОАМ) (с определением кетонов в моче).

- При отсутствии протеинурии - контроль суточной микроальбуминурии 1 раз в триместр.

- Электрокардиограмма (далее - ЭКГ) в каждом триместре.

- Консультация офтальмолога 3 раза за беременность

- Консультация невролога.

- Самоконтроль гликемии натощак, перед основными приемами пищи и через 1 час после.

1.2. При первой явке в женскую консультацию акушер-гинеколог (лечащий врач) направляет беременных женщин с установленным сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, диагностированным до беременности, в НИИ АГ им. Д.О. Отта РАН для динамического наблюдения в течение всей беременности.

1.3. Базовый спектр обследований беременных женщин на уровне НИИ АГ им. Д.О. Отта РАН:

- УЗИ-контроль за динамикой развития плода и его жизнеспособностью с определением околоплодных вод - по показаниям. В III триместре УЗИ + допплерометрия в 25 недель и в 30 недель и кардиотокография плода в динамике.

По показаниям:

- Клинический анализ крови.

- ТТГ, св.Т4.

- Гемостазиограмма.

- Гликемический профиль.

- Гликированный гемоглобин 1 раз в триместр.

- ОАМ (с определением кетонов в моче).

- При отсутствии протеинурии - контроль суточной микроальбуминурии 1 раз в триместр.

- Проба Реберга при первой явке и по показаниям.

- ЭКГ в каждом триместре.

- Суточная протеинурия и глюкозурия по назначению врача-эндокринолога.

- Бактериологический посев мочи в 16 недель и по показаниям.

- Консультация офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) - 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной диабетической ретинопатии (далее - ДР) или выраженном ухудшении препролиферативной ДР - безотлагательная лазеркоагуляция.

- Консультация невролога.

- Контроль гликемии натощак, перед основными приемами пищи и через 1 час после еды.

1.4. Плановая госпитализация беременных женщин с диагнозом сахарный диабет 1-го и 2-го типов осуществляется в НИИ АГ им. Д.О. Отта РАН в следующие сроки:

До 10 - 11 недели беременности для решения вопроса о целесообразности пролонгирования беременности, подбора терапии, компенсации сахарного диабета, оценки осложнений, принятия решения о дальнейшей тактике лечения и о прерывании беременности.

В 21 - 24 недели для компенсации углеводного обмена.

В 32 недели для дальнейшего мониторинга течения беременности и сахарного диабета.

Показанием для госпитализации на любом сроке беременности служит:

- Декомпенсация сахарного диабета.

- Ухудшение состояния плода.

- Присоединение преэклампсии.

- Угроза прерывания беременности.

1.5. В 36 - 37 недель показанием для госпитализации является решение вопроса о родоразрешении (в НИИ АГ им. Д.О. Отта РАН, СПб ГБУЗ "Родильный дом N 6").

2. Диагностика и ведение беременных женщин с гестационным сахарным диабетом (далее - ГСД)

2.1. При взятии на учет в ранние сроки беременности всем женщинам в женской консультации проводится определение уровня глюкозы в сыворотке крови (биохимический анализ крови). Если уровень , беременная посылается на консультацию в ЦПСР.

Информация об изменениях:

Подпункт 2.1.1 изменен с 11 июля 2016 г. - Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 11 июля 2016 г. N 272-р

См. предыдущую редакцию

2.1.1. В остальных случаях в 12 - 13,6 недели беременности (либо сразу в случае постановки на учет в более поздние сроки) акушер-гинеколог в обязательном порядке направляет беременные женщин для определения уровня глюкозы венозной плазмы натощак (определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов). Данное обследование проводится в женской консультации. При показаниях уровня глюкозы в венозной плазме натощак ммоль/л акушер-гинеколог (лечащий врач) женской консультации направляет беременных женщин в соответствии с V Листом маршрутизации беременных женщин для консультации и наблюдения у эндокринолога (приложение 7) для дальнейшего динамического наблюдения в течение всей беременности.

Информация об изменениях:

Подпункт 2.1.2 изменен с 11 июля 2016 г. - Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 11 июля 2016 г. N 272-р

См. предыдущую редакцию

В базовом ЛПУ (женской консультации) по направлению акушера-гинеколога (лечащий врач) всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24-й и 28-й неделями проводится пероральный глюкозотолерантный тест (далее ПГТТ) с 75 г глюкозы в соответствии с IV Листом маршрутизации беременных женщин для проведения глюкозотолерантного теста (приложение 6).

Информация об изменениях:

Подпункт 2.1.3 изменен с 11 июля 2016 г. - Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 11 июля 2016 г. N 272-р

См. предыдущую редакцию

2.1.3. Для дальнейшего динамического наблюдения в течение всей беременности, акушер-гинеколог (лечащий врач) базового ЛПУ (женской консультации), направляет беременных женщин в медицинские организации в соответствии с V Листом маршрутизации беременных женщин для консультации и наблюдения у эндокринолога (приложение 7) при следующих показаниях:

- Глюкоза венозной плазмы натощак ммоль/л;

- Через 1 час после 75 гр. глюкозы ммоль/л;

- Через 2 часа после 75 гр. глюкозы ммоль/л.

Информация об изменениях:

Пункт 2.2 изменен с 11 июля 2016 г. - Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 11 июля 2016 г. N 272-р

См. предыдущую редакцию

2.2. Базовый спектр обследования беременных женщин с ГСД на уровне ЦПСР или СПб ГБУЗ "Женская консультация N 18" (далее Женская консультация N 18): УЗИ-контроль за динамикой развития плода и его жизнеспособностью с определением околоплодных вод (по показаниям). В III триместре УЗИ и допплерометрия (в 25 недель и в 30 недель) и КТГ плода в динамике. По показаниям: клинический анализ крови, ТТГ, гемостазиограмма, гликемический профиль, гликированный гемоглобин 1 раз в триместр. Самоконтроль гликемии натощак, перед основными приемами пищи и через 1 час после них, ОAM (с определением кетонов в моче). При отсутствии протеинурии - контроль суточной микроальбуминурии 1 раз в триместр. Проба Реберга. ЭКГ в каждом триместре.

2.3. Госпитализация в стационар ЦПСР при диагностированном ГСД или при инициации инсулинотерапии не обязательна и зависит от наличия акушерских осложнений. Обучение инсулинотерапии производится в амбулаторных условиях.

Информация об изменениях:

Пункт 2.4 изменен с 11 июля 2016 г. - Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 11 июля 2016 г. N 272-р

См. предыдущую редакцию

2.4. Показания для госпитализации пациенток ГСД в ЦПСР определяет эндокринолог ЦПСР, Женской консультации N 18, эндокринолог поликлиники.

2.5. ГСД сам по себе не является показанием к досрочному родоразрешению, плановому кесареву сечению и госпитализации для родоразрешения в специализированное медицинское учреждение.

3. Ведение беременных женщин с патологией щитовидной железы, выявленной до и во время беременности

3.1. При постановке на учет в женской консультации по назначению лечащего врача рекомендована оценка уровня ТТГ для выявления нарушения функции щитовидной железы.

При отсутствии отягощенного анамнеза по заболеваниям щитовидной железы и нормальных показателях ТТГ (0,2-2,5 мМЕ/мл) консультация эндокринолога и последующий контроль тиреоидного статуса не требуются.

Информация об изменениях:

Пункт 3.2 изменен с 11 июля 2016 г. - Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 11 июля 2016 г. N 272-р

См. предыдущую редакцию

3.2. Беременным женщинам с наличием в анамнезе:

- нарушений функции щитовидной железы, послеродового тиреоидита;

- с антителами к щитовидной железе;

- с диффузным нетоксическим зобом;

- с предшествовавшим облучением головы и шеи

в женской консультации проводится контроль ТТГ - 1 раз в 4 недели в первой половине беременности, и 1 раз между 26 и 32 неделями беременности. При нормальных показателях ТТГ консультация эндокринолога в ЦПСР или Женской консультации N 18 не требуется.

3.3. Показания для направления на консультацию эндокринолога в ЦПСР:

- Аутоиммунный тиреоидит (далее - АИТ)

- Диффузный токсический зоб (далее - ДТЗ), в т.ч. в анамнезе

- Узловой зоб

- Операции на щитовидной железе в анамнезе

- Прием левотироксина, в т.ч. в анамнезе

- Отклонения в результатах базового обследования:

- ТТГ | 2,5 или | 0,2 мМЕ/мл - I триместр

 - ТТГ | 3,0 или | 0,3 мМЕ/мл II-III триместр