Приложение N 1. Заявление о приеме в общеобразовательную организацию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Зачисление в государственные
общеобразовательные организации
Ленинградской области, реализующие
общеобразовательные программы
начального общего, основного общего
и среднего общего образования"

                             Заявление

             о приеме в общеобразовательную организацию

                                 Руководителю

                                 ___________________________________

                                  (наименование общеобразовательной

                                             организации)

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                            (ФИО заявителя))

                                 Адрес регистрации: ________________

                                 ___________________________________

                                 Адрес проживания:

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 (документ, удостоверяющий личность

                                  заявителя (N, серия, дата выдачи,

                                              кем выдан)

                                 Контактный телефон: _______________

                                 e-mail: ___________________________

                            Заявление

 Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) -

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

               (ФИО ребенка, дата и место рождения)

 ___________________________________________________________________

     (свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи,

           кем выдан, номер актовой записи) или паспорт

                (N, серия, дата выдачи, кем выдан))

 ___________________________________________________________________

                         (место регистрации)

 ___________________________________________________________________

                         (место проживания)

                   в ___ класс _____ учебного года

 Сведения о преимущественном праве зачисления на обучение в

 общеобразовательные организации: __________________________________

                            (в случае наличия указывается категория)

 Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной

 общеобразовательной программе: ____________________________________

                                 (в случае наличия указывается вид

                                      адаптированной программы)

 С лицензией на осуществление образовательной деятельности,

 свидетельством о государственной аккредитации образовательной

 организации, уставом образовательной организации ознакомлен.

 Результат рассмотрения заявления прошу:

 /-\ выдать на руки в Комитет

 \-/

 /-\ выдать на руки в МФЦ, расположенный по адресу *:

 \-/ Ленинградская область, _________________________________

 /-\ направить по почте

 \-/

 /-\ направить в электронной форме в личный кабинет на

 \-/ ПГУ ЛО/ЕПГУ

 Дата: ________________ Подпись __________________ (в случае личного

 обращения или обращения с использованием почтовой связи).

 Согласен на обработку персональных данных и персональных данных

 ребенка в порядке, установленном законодательством Российской

 Федерации.

 Дата: ________________ Подпись __________________

 ___________________

 * адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО /

 ЕПГУ (в случае личного обращения или обращения с использованием

 почтовой связи).