Приложение N 1. Акт приема-передачи задержанного транспортного средства на специализированную стоянку

Приложение N 1
к Соглашению

Акт АА N 000000/лот N

приема-передачи задержанного транспортного средства на специализированную стоянку

"

"

20

г.

Санкт-Петербург

Настоящий акт составлен в том, что

(фамилия, инициалы)

на основании Протокола о задержании транспортного средства (протокола об административном правонарушении) серии ____ N _____ от "__" _______ 20__ г. принял от

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы, номер нагрудного знака сотрудника ГИБДД)

для помещения на специализированную стоянку

(наименование Уполномоченной организации)

расположенную по адресу:

транспортное средство

(марка, модель, государственный регистрационный знак)

на момент передачи:

(наличие механических повреждений, дополнительного оборудования)

Задержанное транспортное средство и копия протокола о задержании (копия протокола об административном правонарушении) передано "__" ________ 20__ г. в "___" часов "___" минут

/

/

/

/

подпись

(Ф.И.О. сотрудника ГИБДД)

подпись

(Ф.И.О. представителя)

Сведения о транспортном средстве, при помощи которого осуществляется перемещение:

(государственный регистрационный знак)

Задержанное транспортное средство и копия протокола о задержании (копия протокола об административном правонарушении) передано на специализированную стоянку

(наименование организации, адрес стоянки)

"__" __________ 20__ г. в "___" часов "___" минут

на момент передачи:

(наличие механических повреждений, дополнительного оборудования,

Соответствует описанию представителя, если нет - указать, в чем)

/

/

/

/

подпись

(Ф.И.О. представителя)

подпись

(Ф.И.О. сотрудника стоянки)

Возврат транспортного средства разрешил:

(указывается должность, фамилия, инициалы сотрудника ГИБДД)

Транспортное средство возвращено

"__" _______ 20__ г. в "___" часов "___" минут

(должность, фамилия, инициалы лица, выдавшего транспортное средство)

(подпись)

Претензии:

Нет/Есть

(нужное подчеркнуть)

(если имеются претензии, указать, какие)

(фамилия, инициалы, документы, удостоверяющие личность лица, получившего транспортное средство)

(подпись)